补办出生医学证明申请书

补办出生医学证明申请

书

Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

附件1

补办《出生医学证明》申请书

母亲姓名：，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话：

父亲姓名：，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话：

于年月日在医院分娩壹婴，新生儿姓名，出生证编号。因 遗失《出生医学证明》，特此申请补办。

申请人：

年月日

附件2

成都市《出生医学证明》补发申请表

原证编号 申请补发原因 新生儿 姓名 出生年月日 分娩机构 姓名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 联系电话 姓名 有效身份证件类型 性别 新生儿母亲 □身份证□港澳居民来往内地通行证 □护照□台湾居民来往大陆通行证 □身份证□港澳居民来往内地通行证 □护照□台湾居民来往大陆通行证 新生儿父亲 有效身份证件号码 联系电话 办理户口登记情况 □已办理户口登记□未办理户口登记 领证人须提供和提交的证明材料 □1.新生儿父母的书面申请 □2.原签发机构提供的签发记录复印件 □3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件 □4.领证人有效身份证原件和复印件 □5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件 □6.新生儿母亲签字的授权委托书 □7.其他： 与新生儿姓名 关系 领□身份证□护照 证有效身份证件类型 □港澳居民来往内地通行证 人 □台湾居民来往大陆通行证 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期：年月日 附件3 《出生医学证明》存根粘贴处 成都市办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证

□护照□台湾居民来往大陆通行证

有效证件号码： 联系电话： 受委托人姓名：性别：

有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证

□护照□台湾居民来往大陆通行证

有效证件号码： 联系电话：

委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理

（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。 委托人签字：受委托人签字： 年月日年月日