疼痛与手术的神经解剖学基础

赣南医学院讲稿

（理论课）

专 业：五年制麻醉学本科专业 课 程： 麻醉解剖学 任课教师： 李 启 华

2007-2008学年度 第一学期

第十章 疼痛与手术反射的神经解剖学基础

第一节 疼痛的神经解剖学基础

疼痛是人们日常生活和临床实践中最为常见的现象，它是人类共有而个体差异很大的一种不愉快的、难以名状的主观感觉，但同时也是生命不可缺少的一种特殊保护机能，它能提供机体受到损害时的警报信号。疼痛的特异之处在于，它不是一种独立的感觉，而是和其它感觉混杂在一起，组成一种复杂的、在性质、强度和程度上各不相同的多种感觉的复合，并往往与自主神经活动、运动反应、心理和情绪反应交织在一起。因此，痛的感受、传导和调制等实质上就是神经系统的活动。严重的疼痛是一种难以忍受的症状，它给人们的生活带来的干扰是无以为计的。解除疼痛是麻醉工作者义不容辞的责任，因此，我们必须学习一些与疼痛的感受、传递、中枢调制和临床诊疗等有关的神经解剖学知识。此外，在临床麻醉与手术过程中，由于刺激脏器感受器，常引起血管舒缩、呼吸心跳频率改变等神经反射，严重者可导致血压下降、呼吸心跳骤停，甚至危及生命，而这些症状的产生无不和神经信号的传导和调控密切相关。因此，了解这些反射的神经径路，对于正确处理由此反射而引起的各种临床紧急症状也具有重要的意义。

一、痛的基本概念

（一）痛与伤害性感受

痛pain 和伤害性感受nociception 是两个既密切相关又有区别的概念。伤害性感受是指中枢神经系统对伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中枢神经系统的各个水平，以提供组织损伤的信息。

痛是指对身体某一部分的不愉快的主观感觉，感知在脑的高级部位尤其是大脑皮层。痛是伤害性感受的主要成分，因此二者密不可分。

IASP(1994):疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。

（二）痛的分类

疼痛有不同的分类方法，这里按疼痛发生的部位分为躯体痛、内脏痛和牵涉痛。

（一）躯体痛

躯体痛somatalgia 又可分为浅表痛和深部痛，浅表痛是由刺激皮肤引起的，其特点是定位明确，反应较快。在性质上包括刺痛和灼痛，根据它们出现的先后，又分为第一痛（快痛）和第二痛（慢痛）。分别由Aδ和C伤害性感受器被激活引起。深部痛是由于刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节而引起的，其特点是定位模糊，反应迟钝，近似内脏痛的特征。人体实验表明，一个感受器的单一冲动，甚至低频发放并不引起痛觉，只有同时激活许多Aδ和C伤害性感受器才产生疼痛。感受器冲动低于0.3次/秒，没有疼痛感觉；在0.4次/秒的冲动发放水平到达痛阈；当感觉冲动达到1.5次/秒，产生持久的疼痛。

（二）内脏痛

内脏痛 visceral pain 是最常见的疼痛现象，是内脏疾病的主要症状。直接对内脏器官的切割、切断和烧灼都不引起内脏痛，但如内脏组织缺血、炎症、平滑肌痉挛及牵拉血管、韧带及系膜等使内脏神经末梢受到弥散性刺激时，则可产生剧烈疼痛。内脏痛具有以下几个特点：①感觉模糊，定位不明确；②经常伴有其他部位如皮肤及肌肉的牵涉痛；③感觉的产生伴随运动和（或）自主性运动反射；④持续性内脏痛可以产生皮肤及深部组织的痛觉过敏hyperalgesia。

（三）牵涉痛

一些内脏器官病变时，常在邻近或远离脏器的特定体表区产生疼痛和感觉过敏，此即为牵涉痛referred pain,这一皮肤过敏区称为海德带（Head zone)。牵涉痛是内脏病变时的一个非常普遍而重要的现象。当内脏器官损伤或炎症时，患者经常会诉述一些与损伤部位看来似乎毫无关系的躯体体表部位的疼痛，并且常伴有痛觉过敏产生，严重者甚至会发生水肿，血流的变化，皮肤及皮下组织质地、

结构的变化等。如膀胱病变常引起肛周及耻骨弓部位的躯体痛，内生殖器官的病变会引起会阴及股部的疼痛等。熟知这些牵涉位点可以在一定程度上辅助诊断脏器病变的位置。

迄今为止，关于牵涉痛发生的机理还没有得出公认的结论，主要的有以下三种学说：

1.会聚易化学说convergence-facilitation theory 认为病变器官和出现牵涉痛的皮肤区受相同的脊神经后根传入纤维支配，进入脊髓后终止于灰质背角的相同区域。因此，当某些器官病变时，来自该器官的大量冲动进入背角，形成局部的兴奋灶，使该处刺激阈值大为降低。这样由牵涉部位传来的属于正常的阈下冲动即可引起痛觉，即内脏冲动易化了来自皮肤平时不足以引起躯体痛的冲动，于是产生了牵涉痛或痛觉过敏。

2.会聚投射学说 convergence-projection theory认为有些内脏的传入冲动和皮肤的传入冲动会聚在一起，投射在传导通路的某处（如脊髓、丘脑或皮层），终止于共同的神经元。这些神经元平时主要接受来自皮肤的痛觉冲动，但当内脏受到强烈刺激，其痛觉冲动经此通路上传时，大脑依据往常的经验将其“理解”为来自皮肤的痛觉。

3.轴突分支学说 认为传入神经有一支分布于内脏，另一支分布于相应牵涉区的皮肤，并将两个部位的信息传递到相同的脊髓节段。

现将脏器病变引起牵涉痛的部位和相关的脊髓节段列表如下： 表10-2 主要脏器病变的牵涉痛 病变器官 心 食管 胃 牵涉性痛部位 心前区与左上臂内侧 胸骨区 腹上区 脊髓节段 T1-4 T4-5 T7-8