十二指肠 阑尾 肝 胆囊 肾盂、输尿管 膀胱 膈 腹壁脐上区 脐区，病变波及壁层腹膜时移向右下腹 右肩、颈 右上腹与右肩胛下区 腰区与腹股沟区 耻骨区与耻骨上区 肩区 二、痛信号的传递
T7-8 T10-L1 C3-4 T6-8，C3-4 T12-L2 T11-12 C3-5 各种不适宜的致痛因素只有激活痛感受器，后者将其转化为痛信号（神经冲动）并沿着一定的神经径路到达相应的皮层，才能引起痛感觉。因此，弄清痛信号的传递径路，对于采取不同措施准确、有效地阻断痛信号的传导，从而达到镇痛的目的无疑具有重要意义。
（一）躯体痛的传入径路
这里的躯体痛指的是头面、躯干和四肢体表的浅痛，与体表的温度觉和粗触觉均属于浅感觉，它们的传入径路也基本一致。其中经脊髓丘脑束、三叉丘系和脊颈丘脑束的痛传入径路目前已获得比较一致的认识，但经其它径路传入者还需要进一步深入研究。
1.脊髓丘脑束
脊髓丘脑束主要传递躯干和四肢的痛觉信息，其第一级神经元胞体位于脊神经节内，属中、小型假单极细胞，其周围突连于分布区的痛感受器，中枢突经脊神经背根外侧部进入脊髓背外侧束(Lissauer束)，它们的终支和侧支终止于相应节段脊髓背角第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ板层（不同的动物种属终止的板层部位可能有不同）。此处的第二级神经元发出的第二级纤维经白质前连合斜越（上升1～2个脊髓节段）至对侧形成脊髓丘脑束上行，经延髓下橄榄核的背外侧、脑桥和中脑内侧丘
系的外侧终止于背侧丘脑腹后外侧核。由此，第三级神经元发出的纤维参与组成丘脑皮质束（丘脑上辐射），经内囊后脚投射到中央后回中、上部和中央旁小叶的后部（图10-2），在此形成定位明确、感觉清晰的痛觉。一般认为，这个由三级神经元组成的痛传入径路主要与传导精确的快痛有关，但这些长距离的纤维也可发出侧支至网状结构，经过几次中继后止于丘脑的板内核群和中线核群，也可称之为脊髓网状丘脑径路，这一径路可能与传导弥散的，也就是定位确切的慢痛有关。一般认为，粗略的浅部感觉，特别是痛觉，大概在间脑的水平就能感知，而经至大脑皮层后则能形成定位精确的感受。此径路脊髓以上水平受损，对侧躯干和四肢痛觉等浅部感觉障碍。若损伤脊髓内的脊髓丘脑束，则损伤平面1～2节以下对侧身体的痛觉和温度觉等消失。据此，神经外科可用脊髓外侧索切断术以解除断面1～2节以下对侧躯体的顽固性疼痛。
2.三叉丘系
三叉丘系主要传递头面部的痛觉信息，其第一级神经元胞体在三叉神经节，周围突经三叉神经分支分布于头面部皮肤、口鼻腔粘膜和眶内结构的相应感受器，中枢突经三叉神经感觉根入脑桥，痛觉纤维和部分温觉纤维入脑桥后下降形成三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核（触觉纤维主要终止于三叉神经脑桥核）；由此第二级神经元发出的纤维，越至对侧组成三叉丘系，伴随脊髓丘脑束上行，止于背侧丘脑腹后内侧核，由此第三级神经元发出的纤维，入丘脑皮质束，经内囊后脚投射到中央后回的下部（图10-3），产生定位和性质皆明确的痛感觉。此通路在三叉丘系以上损伤，出现对侧头面部痛觉等浅部感觉障碍，若损伤在三叉神经脊束则感觉障碍发生在同侧。三叉神经各支的痛觉纤维形成三叉神经脊束，终止于三叉神经脊束核，有一定的局部定位关系：其中来自眼神经的纤维终止于核的尾侧部，来自上颌神经的纤维终止于核的中部，而来自下颌神经的纤维终止于核的颅侧部。在延髓闩平面切断三叉神经脊束可治疗顽固性三叉神经痛，术后三叉神经分布区痛觉消失，触觉与角膜反射不受影响。
3.脊颈丘脑束
脊颈丘脑束是指脊髓背角、外侧颈核到丘脑的传导束。此径路的第一级神经同样位于脊神经节内，中枢突由后根进入脊髓，在后索内上行数节，终止于Ⅳ、Ⅴ板层的神经元，由此发出的二级纤维形成脊颈束，终止于外侧颈核。外侧颈核是一纵行的细胞柱，位于脊髓的第1和第2颈节的外侧索。由外侧颈核发出的纤维交叉到对侧，随对侧的内侧丘系上行至丘脑，终止于丘脑腹后外侧核。最后投射到达大脑皮层躯体感觉区。人的外侧颈核较小，猫的外侧颈核特别发达，双侧切断猫的脊颈束，动物可丧失痛觉。因此，推测这一传导路径也可能与痛觉的传导有关。
4.其它躯体痛传入径路
（1）脊髓中脑束 这一径路也和传递躯干和四肢的痛觉有关，其第一级神经元的胞体也位于背根神经节，由此发出的中枢突多终止于脊髓背角Ⅰ和Ⅳ～Ⅵ板层。二级纤维上行投射比较复杂，主要终止于中脑导水管周围灰质（PAG）、楔状核、丘间核、上丘深层、Darkschewisch核、顶盖前核前部和后部、红核、Edinger-Westphal核和Cajal间隙核等部位。其确切功能尚待进一步深入研究，目前已知投射到PAG的脊髓中脑束可能与激活内源性下行镇痛系统有关。
（2）脊髓网状束 该束起源于脊髓背角的深层和腹角的Ⅶ和Ⅷ板层，由此发出的二级纤维主要投射到延髓和脑桥网状结构内的有关核团，再进一步发出纤维投射到边缘系统的杏仁核、终纹床核和下丘脑等部。这一途径可能与痛刺激引起的情绪变化以及呼吸、心血管和神经内分泌反应有关。
（二）痛信号的调制 1.脊髓水平的调制
大量研究表明，脊髓胶质区（即第Ⅱ板层）是痛觉初级调制的关键部位。免疫细胞化学研究表明，胶质区含有丰富的经典递质、神经肽及其受体，是脊髓中神经结构和化学组成最复杂的区域。这些突触联系、递质和受体的存在，成为脊髓胶质区对痛觉调制的形态和物质基础。通过突触前抑制、前馈抑制和对上行投射神经元的突触后抑制，减少或阻碍伤害性信息向中枢的传递，使疼痛得以缓
解。脊髓胶质区是伤害性信息传入的第一站，因此，在这一关键部位压抑痛信息显然是最经济有效的。
2.脑干水平的调制
在中枢神经系统内有一个以脑干中线结构为中心，由许多脑区参与组成的调制痛觉的神经网络系统，即内源性痛觉调制系统。其中了解比较清楚的是脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统。它们主要由中脑PAG，延髓头端腹内侧核群（中缝大核及邻近的网状结构）和一部分脑桥背外侧网状结构（蓝斑核、臂旁腹外侧核即KF核）等组成（图10-5），它们的轴突经脊髓背外侧束下行对脊髓背角痛信息的传递产生抑制性调制，在脑干阶段也抑制三叉神经脊束核痛敏神经元的活动。
3.丘脑是最主要的痛觉整合中枢
形态学上已经证明，传递痛觉的脊髓丘脑束纤维终止于丘脑的不同核团。一般认为，痛觉可分感觉分辨成分和情绪反应成分两部分。丘脑外侧核群神经元的反应具有躯体定位投射关系，神经元放电的频率和时程与刺激强度变化成正比，所以能定量反映外界刺激。这些神经元将外周刺激的部位、范围、强度和时间等属性编码向皮层传递，司痛觉分辨的功能。而丘脑板内核群神经元对外周刺激缺乏明确的躯体投射关系，感受野大，反应阈值也高。这些神经元的轴突广泛投射大脑皮层，包括与情感有关的额叶皮层，也接受与边缘系统、下丘脑有密切联系的网状结构的传入。因此，它们可能主要行使痛觉情绪反应功能。
4．皮层是痛觉整合、感知的最高级中枢
新近临床资料表明：①刺激皮层有时会感到疼痛；②损伤中央后回可减轻疼痛；③癫痫先兆有时伴有疼痛；④皮层损伤能产生类似丘脑痛的症状。神经束路追踪研究证实，接受痛觉传入的丘脑各核团发出的投射纤维终止于不同的皮层区域，上述事实表明大脑皮层无疑参加痛觉的整合、感知过程。其中大脑皮质中央后回和旁中央小叶的后部为接受躯体感觉的主要区域已为公认，但迄今为止人
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