骨科疑难危重病例讨论记录本

兰考县中心医院

外五科疑难危重病例讨论记录

病员姓名：汤宪斗 性别：男 年龄：58岁 床号：39 住院号：101651 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。 讨论日期：2013年8月26日 主持人：张新勇 主管医师：韩盼盼 主管医师韩盼盼汇报病史：患者汤宪斗，男，58岁，以“右髋部疼痛2年加重伴功能障碍2年”为主诉入院。患者2年前无明显诱因出现右髋部疼痛，无功能障碍，给予对症治疗，1年前疼痛加重，功能活动受限，给予药物治疗及理疗，症状无明显好转，随时间推移功能活动受限明显加重，今来我院诊治。发病来患者精神差，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：T ℃,P 76次/分,R20 次/分,Bp130/90mmHg。脊柱生理曲度存在，右髋部压痛，以右腹股沟中点明显，右下肢“4”字试验阳性，纵向叩击痛阳性，末梢血运可，余肢体未见异常。辅助检查：DR片示：右侧股骨头无菌缺血性坏死。心电图示：正常心电图。初步诊断：1、右股骨头无菌缺血性坏死，2、高血压病，3、糖尿病。诊疗计划：1、完善检查（血常规、血糖、肝肾功能，X线片，心电图），2、择期行右髋人工关节置换术，3、对症支持治疗。 住院医师胡爱民发言：根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：股骨头坏死，注意鉴别诊断：髋关类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失，常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。强制性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合。 住院医师肖金城发言：患者老年男性，高血压、糖尿病病史7年，间断口服药物，未按时监测血压、血糖；病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。 主治医师刘涛发言：患者年龄偏大，且患有高血压7年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，降低手术风险。 科主任张新勇发言：同意以上三位意见，患者并发症较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术。 记录人：郭亚斌

兰考县中心医院

外五科疑难危重病例讨论记录

病员姓名：胡建立 性别：男 年龄：48岁 床号：28 住院号：101978 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。 讨论日期：2013年9月4日 主持人：张新勇 主管医师：王萌 主管医师王萌汇报病史：患者胡建立，男，48岁，以外伤致双足跟部肿痛活动受限半小时为主诉入院。半小时前患者由约2米高处摔下，致伤双足跟部，当时即感双足跟部肿痛，不能站立行走，未行特殊处理，急拨我院急救电话，由救护车接入住院。查体：T ℃,P 79次/分,R 19次/分,Bp 140/80mmHg。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，双踝关节压痛，踝关节活动尚可，双足背压痛，双足跟部肿胀、畸形，以右侧为重，局部皮肤青紫，压痛明显，双足跟活动受限，双下肢末梢血运、运动及感觉无异常。辅助检查：双跟骨侧轴位DR（本院）：双跟骨粉碎性骨折。双足正斜位DR（本院）：右足舟骨骨折。双跟骨SCT（本院）：1、双跟骨粉碎性骨折。2、右侧舟骨、中间楔骨骨折。初步诊断：1、双侧跟骨粉碎性骨折。2、右足舟骨骨折。3、右足中间楔骨骨折。诊疗计划：1、完善相关检查如查血常规等。2、双足部石膏托外固定。3、抬高患肢。4、应用消肿、活血化瘀药物。5、择期手术治疗。6、对症支持治疗。 住院医师张昌威发言：患者病情严重，双侧跟骨粉碎性骨折，右足舟骨骨折，右足中间楔骨骨折；SCT可见骨折端错位明显，建议及早行手术复位治疗，恢复跟骨的位置、宽度及高度，尽可能保留跟骨的功能。 主治医师刘涛发言：患者双足肿胀严重，皮肤有坏死可能，应适当抬高患肢，给予消肿药物应用，完善各项辅助检查，减少长期卧床的并发症。手术应选用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术，与家属仔细谈话，讲明手术风险及术后并发症，素后早期功能恢复锻炼。 科主任张新勇发言：同意以上三位意见，患者中年男性，术后效果良好，应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。 记录人：肖金城

兰考县中心医院

外五科疑难危重病例讨论记录

病员姓名：袁家俊 性别：男 年龄：62岁 床号：36 住院号：102676 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。 讨论日期：2013年9月21日 主持人：张新勇 主管医师：肖金城 主管医师韩盼盼汇报病史：患者袁家俊，男，62岁，以摔伤致右侧髋部肿痛、畸形约4天为主诉入院。既往有“慢支”病史，长期服药（具体不详），无高血压病史及冠心病病史，无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。查体：℃,P57次/分,R21次/分,Bp140/90mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，乳房对称。呼吸运动正常，语颤增强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿性啰音。骶尾部有一皮肤破溃创面，面积约无出血及脓血分泌物，右侧髋部及右大腿上段肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，右侧胫骨结节有一牵引钉，右下肢末梢血运正常，深浅感觉正常，右足活动自如。辅助检查： 我院DR（2013-09-16）提示：右股骨粗隆间粉碎性骨折。初步诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；2、坠积性肺炎；3、褥疮；4、慢性支气管炎；5、肺气肿；6、胆囊摘除术后。 住院医师王萌发言：患者年龄偏大，体质较差，基础病较多，已在外院保守治疗一段时间，出现压疮、坠积性肺炎等并发症，目前应完善相关辅助检查，行右侧胫骨结节牵引术，并尽快控制感染。 住院医师张昌威发言：患者既往有“慢支”10年，目前已形成坠积性肺炎，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，及