查对制度落实率数据收集表-4（十一月）
项 目 医嘱双人查对 服药双人查对 双人查对 姓名、年龄 患者陈述姓名 双人查对 操作前 注射/输操作中 液查对 操作后 姓名、年龄 患者陈述姓名 双人查对 操作前 输血前 操作中 查对 操作后 姓名、年龄 检查日期 第一次日期： 护士姓名 第二次日期： 第三次日期： 第四次日期： 查对 实查 落实 人次 人次 率% 患者陈述姓名、血型 合 计 备注：1.落实到位在框内用“√”表示，落实不到位在框内用“×”表示，不涉及在框内用“Na\表示。 2.查对制度落实率（%）=实查人次/查对人次×100%。
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查对制度落实率数据收集表-4（十二月）
项 目 医嘱双人查对 服药双人查对 双人查对 姓名、年龄 患者陈述姓名 双人查对 操作前 注射/输操作中 液查对 操作后 姓名、年龄 患者陈述姓名 双人查对 操作前 输血前 操作中 查对 操作后 姓名、年龄 检查日期 第一次日期： 护士姓名 第二次日期： 第三次日期： 第四次日期： 查对 实查 落实 人次 人次 率% 患者陈述姓名、血型 合 计 备注：1.落实到位在框内用“√”表示，落实不到位在框内用“×”表示，不涉及在框内用“Na\表示。 2.查对制度落实率（%）=实查人次/查对人次×100%。
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急救药品完好率收集表-5（一月）
项 目 第一次日期： 数 量 编号 急救药品名称 基数 Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 质 量 效 期 第二次日期： 数 量 质 量 效 期 第三次日期： 数 量 质 量 效 期 第四次日期： 数 量 质 量 效 期 总 数 月总结 数量 质量 效期 合格合格合格数 数 数 完好率% 1 盐酸肾上腺素 5 2 可拉明 5 3 洛贝林 5 4 阿托品 5 5 异丙肾上腺素 5 6 间羟胺 5 7 多巴胺 5 8 西地兰 5 9 地塞米松 5 55
10 安定 11 速尿 12 利多卡因 13 10%葡萄糖酸钙 5 5 5 5 5%葡萄糖氯化钠注14 1 射液 15 5%葡萄糖注射液 1 16 10%葡萄糖注射液 1 17 复方氯化钠注射液 1 18 0.9%氯化钠注射液 1 19 20%甘露醇 1 5%碳酸氢钠注射液20 25 10ml 21 低分子右旋糖酐 1 合 计 备注：1、“Y”栏内填写合格数，“N”栏内填写不合格数，未涉及项目填写“Na”。 2、急救药品完好率（%）=（数量合格数+质量合格数+效期合格数）÷(药品总支数×3）×100%。 56
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