广告审查表

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一、申请人信息

统一社会信名称 住所地址 法定代表人 联系人电子邮箱地址 用代码/身份证明号码 邮政编码 联系人 联系人手机号码 申请人签章：

申请日期： 年 月 日

二、产品及生产许可信息 药品 □医疗器械 □保健食品 特殊医学用途配方食品 □特定全营养配方食品 □其他类别特殊医学用途配方食品 □处方药 □非处方药 是否推荐给个人自用：□是 □否 产品分类 产品注册或者备案文件及生产许可证信息 产品名称

产品名称 通用名称

商品名称 外文名称 持有人信息 进口 产品注册证（备案凭证）编号 产品注册证（备案凭证）持有人名称 持有人统一社会信用代码等证照编号 持有人住所地址 进口代理人名称 进口代理人统一社会信用代码 ××国家（地区） 产品 进口代理人住所地址 生产地 生产许可证主体名称 生产许可证主体统一社会信用代码 国产产品 生产许可证主体住所地址 注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。 三、广告信息

□视频 广告类别 □音频 □图文 □国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门计划发布媒介（场所） 共同指定的医学、药学专业刊物 □电视 □报纸 □互联网 时长 时长 秒 秒 □广播 □期刊 □户外 □电影 □非报刊类印刷品 □其他 四、委托代理人信息

（一）委托代理人为自然人情形

姓名 身份证明 证件类型 电子邮箱地址 手机号码 身份证明 证件号码 注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地区）护照、其他有效证件。

（二）委托代理人为法人或其他组织情形 名称 住所地址 统一社会信用代码 邮政编码 联系人 手机号码 法定代表人 电子邮箱地址 五、申请材料明细（材料附后）

序号 1 2 2-申请材料明细 □广告样件 申请人主体资格相关材料 □申请人的主体资格相关材料，或者合法有效□授权文件——产品注册证明文件或者备案有效期限 截止日期 —— 至 年 月 日 至 年 月 日 至 年 月 日 至 年 月 日 （1） 的登记文件 2-2-（3） 2-（4） （2） 凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人 □申请人委托代理人的委托书 □申请人委托代理人的主体资格相关材料 产品注册备案相关材料 3

3-（1） 3-（2） 3-（3） 3-（4） □产品注册证书或者备案凭证 □注册或者备案的产品标签 □注册或者备案的产品说明书 □申请人的生产许可证 广告中涉及的知识产权相关有效证明材料 □商标注册证明 □专利证明 □著作权证明 □其他知识产权相关证明 □其他材料 至 年 月 日 同上 同上 至 年 月 日 至 年 月 日 至 年 月 日 至 年 月 日 至 年 月 日 至 年 月 日 4 4-（1） 4-（2） 4-（3） 4-（4） 5 说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。