关于办理绵阳市建设工程施工安全监督手续的申请 - 图文

（样表）

受登记号：

关于办理绵阳市建设工程 施工安全监督手续的申请

工程名称：

建设单位：

申报日期：

（加盖行政公章）

申 请 说 明

1、本申请及其内容依据绵阳市住建局《关于进一步规范房屋建筑和市政工程施工安全监督管理的通知》（绵建局发[2015]1号）和《关于实行施工安全监督手续和监督工作计划的通知》（绵建局发[2015]14号）文件精神和相关法律、法规要求编制。

2、建设单位在http://www.myzjj.gov.cn/“相关下载”栏目内下载该申请“样表”。

3、办理安全监督手续时，所提交的《建设工程安全监督手续申报表》（以下简称申报表）中所有资料须装订成册，资料中第1、2、4项应提供原件，3、5项可提供复印件并加盖提供单位印章。

4、建设单位提供的申报表及其资料，经审查资料齐全且符合条件的，安全监督机构应在5个工作日内办理完安全监督手续，并出具《施工安全监督告知书》；经审查资料不全或不符合条件的，安全监督机构应自收到资料之日起5个工作日内退回资料并说明理由。

5、本申请一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

建设工程安全监督手续申报表

（安监机构名称） ：

今有我单位 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》等相关法律、法律规定，现携下列资料到你单位办理施工安全监督备案手续，并承诺所报送的申报资料真实有效。

序号 申报资料 1 工程概况（格式见附件1） 建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表2 （格式见附件2）；工程项目负责人的法定表代表人《授权书》及项目负责人安全生产《承诺书》（格式见，绵建局发[2014]127号文件或附件3） 3 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印合同中相应内容） 施工组织计划（格式见附件4）和危险性较大的分部分项工程清单（格式见附4 件5）和安全施工措施方案（基本要求：方案由施工单位项目技术负责人根据拟建工程特点编制并按程序审批签章；方案必须经建设、施工、监理单位共同审批签章。） 保障安全施工具体措施的其他资料（《建设工程施工图设计文件审查备案通5 知》、《绵阳市建筑施工企业安全生产风险抵押金足额存储确认书》“项目金”、《视频监控协议》）

联 系 人： 建设单位（加盖行政章）：

联系电话： 年 月 日

附件1

工 程 概 况

工程名称 工程地点 建筑面积 工程造价 楼栋数/层数/高度 名 称 地 址 平方米 万元 计划开竣日期 结构形式 年 月 日至 年 月 日 建 设 单 位 法定代表人及联系电 话 名 称 地 址 勘 察 单 位 法定代表人及联系电 话 名 称 地 址 设 计 单 位 法定代表人及联系电 话 名 称 地 址 监 理 单 位 法定代表人及联系电 话 名 称 地 址 施 工 单 位 法定代表人及联系电 话