表2
样品的预期使用场所或环境
适用范围 (多选) □医院□家庭□大诊所□小诊所□医生办公室□急救室□手术室□车辆□航空器 □救护车□其他场所 备注：A类、B类的信息由检测工程师根据产品的适用范围予以确认。
表3
样品信息
样品名称 样品型号 样品编号／批号 交流电源输入电压： 频率： 额定输入功率或电流： 单相三相 L+N+PEL+NL1+L2+L3+N供电电压： 电源 L1+L2+L3+N+PE 电池类型： 供电电压： 供电电压： L1+L2+L3+PE 内部电源直流电源额定输入功率或电流： 由辅助设备供电台式设备 落地式设备 永久性安装设备 屏蔽场所内使用设备 生命支持设备 便携式设备 工业场所用设备 在受控电磁环境中使用的设备 样品尺寸（长×宽×高） 备注
是是是是是是是否否否否否否否(仅 GB/T 18268.1适用的产品填写) (仅 GB/T 18268.1适用的产品填写) 是否(仅 GB/T 18268.1适用的产品填写) 表4
样品的工作频率、生理模拟频率和响应时间
工作频率 生理模拟频率 产品实现各种正常功能的响应时间
（注：工作频率是指在设备或系统中设定用来控制某种生理参数的电信号或非电信号的基频；生理模拟频率是指用于模拟生理参数的电信号或非电信号的基频，使得设备或系统以一种与用于患者时相一致的方式运行。）
表5
样品构成表
序号 1 2 3 4 5
部件名称 型号/版本号 序列号 备注
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