工作票和操作票样本

附件一

工作票执行程序流程图

开 始 确定工作负责人及工作班人员 对外单位安全技术措施交底 选用工作票 工作负责人填写工作票 Y N 是否办理二次措施单 N 填写二次措施单 工作票签发人审核签发 N Y 运行接收 完成安全技术措施 办理许可手续 Y N 工作及监护 工作票签发人同意 是否变更工作负责人 Y N 工作间断、转移或延期 是否增加工作内容 是否变更安全措施 Y N N Y 工作验收、终结 附件二 结 束 工作票样表（一）

1、 作业区 班组 工作票签发人 编号 2、工作负责人 现场监护人 工作人数 人

3、工作内容 4、工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分

批准 至 工作票批准人

5、运行人员必须采取的措施：

系统示意图： 系统及设备必须采取的措施 运行人员补充措施 执行情况 执行情况 执行人 执行人 6、上述措施已全部执行，从 年 月 日 时 分 许可

开始工作。

工作许可人 工作负责人 。 7、检修作业危险辨识及预控：

作业中使用的机具和工种配合 作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“√”）： 物体打击 机械伤害 起重伤害 触电 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 物理性爆炸 化学性爆炸 中毒和窒息 交叉作业 车辆伤害 其它伤害（在栏内注明） 针对性采取的预防控制措施 安全措施 教育交底 措施制定人： 措施审核人： 参加作业人签字： 8、工作票延期：有效期延长到 工作票批准

人 ，

工作许可人 ，工作负责人 。

9、工作负责人自 年 月 日 时 分，变更为

担任工作负责人；工作票签发人 ，工作许可

人 。

10、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月

日 时 分结束。工作负责人 ，工作验收

人 。

附件三 工作票样表（二）

零星检修、维护作业工作票

检修单位 检修时间 工作区域 工作内容 工作负责人 工作监护人 工作人数 人 工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 运行岗位具备的条件及采取的措施 运行确认人