转诊单
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存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
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转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
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填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
传染病疫点随时消毒工作记录表
编号：
患 者 姓 名：
传染病诊断名称： 确诊日期： 年 月 日 转 移 类 型： 住院 转院 迁居 痊愈 死亡 消 毒 地 点：
通知消毒单位： 联系人： 电话： 通知消毒日期： 年 月 日 时 分 完成消毒日期： 年 月 日 时 分
指导消毒记录 ： 日 期 提供药物 隔离 疫点消毒执行情况评价（消毒方式正确与否） 次别 月 日 时 名称 数量 与否 食具 日用品 吐泻物 衣物 饮水
1
2
3
4
5
6
7
撤销管理日期： 总管理天数：
执行消毒单位：
执行消毒人员： 填表日期： 年 月 日
传染病疫点终末消毒工作记录表
编号：
患 者 姓 名：
传染病诊断名称： 确诊日期： 年 月 日 转 移 类 型： 住院 转院 迁居 痊愈 死亡 消 毒 地 点：
通知消毒单位： 联系人： 电话： 通知消毒日期： 年 月 日 时 分 完成消毒日期： 年 月 日 时 分
物品消毒记录 ： 消毒对象 数量 消毒药名称、含量与消耗量 消毒方式
环境（m2）
家具（件）
食具（件）
衣物（件）
吐泻物
饮水
备注：1、消毒剂名称： 有效成分含量： 有效期限：
2、应用浓度的配制： 执行消毒单位：
执行消毒人员： 填表日期： 年 月 日
武汉市终末消毒统计报表
年 月 日 填报人： 填报单位（盖章）： 时 间 病人姓名 单位/地址 消 毒 对 象 消 毒 药 品 消毒范围 消 毒 执行者 药物名称及浓度 使用量（kg/ml） （m2/m3） 说明：终末消毒病例（含医学观察、疑似、临床及确诊病例）收治医院和住所及其它活动场所，由各区疾控中心负责或医疗机构自行
负责进行终末消毒的，请区疾控中心将消毒情况按此表要求及时统计填报市疾控中心，同时还须每例填报“终末消毒工作记录”和“消毒效果检验记录”表。
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