附件2 手足口病个案调查表 编号：
一、一般情况
姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）
职业 ①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）： 家长姓名： 家庭电话：
家庭住址 湖北省武汉市新洲区 乡（镇、街办） 村（居） 号 二、发病及就诊情况
1．发病日期 年 月 日2．初诊日期 年 月 日；
初诊单位 单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级 初步诊断： _________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，
入院日期 年 月 日，入院诊断_ ___出院日期 年 月 日，出院诊断______。病 程 天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无）5．病例分类 ①重症 ②普通 三、临床情况
（一）临床症状 如有请打“√” 1．发热（有， ℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是□ 否 □
4．呼吸系统：流涕□ 咳嗽□ 咽痛 □ 其他：______5.心血管系统：心律失常：有□ 无□ 6.消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________
7.神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ （二）体征
1．颈项强直：有□ 无□； 巴氏症：有□ 无□；克氏症：有□ 无□；布氏症：有□ 无□ 2．腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；肌张力： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □ （三）辅助检查
1．血象：有，无。有则：WBC（ ×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（ 个），蛋白（ ）糖含量（ ） 3．X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料
（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无 □，有 □。有则填写下表：
患者 姓名 性别 年龄 与患儿关系 发病时间 临床诊断 住院是否 备注
（二）患儿的密切接触者
密切接触者姓名 性别 年龄 与患儿关系 发病 是否 发病 时间 住院是否 临床诊断
（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详）。 （四）发病前7天饮食（水）史：
1.外出就餐：有 □ ，时间 ，地点 ； 无 □；不详 □；2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 。 五、实验室检测情况
1.是否采样，否 □，是□2.实验室检测结果：
标本类型 采样日期 检测日期 检验结果 RT-PCR Realtime RT-PCR RD HEp-2
调查人_____________调查单位： __________________ 调查日期： 年 月 日
急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
1. 一般情况
1.1姓名： 1.2性别（1）男 （2）女 1.3年龄： （岁）1.4职业： 1.5家庭住址： 1.6工作单位（学校）： 1.7联系电话： 1.8家庭人数： 1.9患病人数： 2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日2.2就诊日期： 年 月 日 2.3就诊单位： 2.4诊断（1）临床诊断 （2）病原学诊断 2.5病程： （天） 3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无） 3.1眼刺瘅 3.4灼热 3.7黏液分泌物 3.10发热（ ℃） 3.2眼睑沉重 3.5视物不清 3.8脓性分泌物 3.11四肢酸痛 3.3畏光流泪 3.6肿胀 3.9眼结膜充血 3.12乏力 4. 流行因素调查（调查病前2天内情况） 4.1接触红眼病人 （1）是 （2）否 与患者关系：
4.2家庭内毛巾（1）分开 （2）不分开 4.3家庭内脸盆（1）分开 （2）不分开 4.4游泳 （1）有 （2）无
4.5乘坐公交车（1）有 （2）无次数： ，主要乘坐几路车： 4.6乘坐出租车 （1）有 （2）无 次数： 4.7发病期间在家隔离 （1）是 （2）否 4 .8 回家是否洗手（1）是 （2）否 4.9是否打电话 （1）是 （2）否 使用电话（1）公用 （2）私用 （3）两种均有 4.10是否使用电脑（1）是 （2）否 使用电脑（1）公用 （2）私用 （3）两种均有 4.11公共场所乘坐电梯（1）是 （2）否 大约次数： 4.12饭店就餐（1）是 （2）否 次数： 4.13舞厅或街头跳舞（1）是 2）否 次数： 4.14去过网吧 （1）是 （2）否 次数： 4.15打保龄球（1）是 （2）否：次数：
4.16去其他公共场所 （1）是 （2）否 次数： 主要有哪些场所： 5.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
流行性腮腺炎流行病学个案调查表
1.病例基本情况 1.1病人姓名： 1.2 性别（1）男（2）女 1.3出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日1.5家长姓名： 1.6户口所在地： 省 县
1.7现家庭住址： 省 县 乡 村
1.8就诊医院 1.10报告单位： 1.11报告日期： 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.5脑膜刺激征（1）有（2）无 （3）不清楚
2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 口
3.实验室资料
3.1病人血标本采集（1）是 （2）否3.2采集日期： 年 月 日 3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况） 4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级 （5）其他 口 4.4家庭内有无同样的病人（1）有 （2）无（3）不详 4.5如有，填写下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口 4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所（5）其他：
4.10病人隔离（1）是（2）否 4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他： 口
4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.14与患者密切接触者的人数： 人 4.15根据密切接触者的情况，填写下表 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结： 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
水痘个案调查表
患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址_______________ ____电话：_________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师：_________ 初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状： 发热 ___ ℃ 倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __
咳嗽__ 抽风__ 其他： 出痘 __ 月__ 日 在发热 后第__天； 持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它： 密度：多、少 其它： 临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日 第二次 ___月____ 日 并发症： 肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史： 麻疹___年__月 风疹___ 年__ 月 猩红热___ 年__ 月 幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人， 触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址 水痘疫苗接种情况： 次数 一 二 接种日期 注射剂量 反应情况 接种单位 未种原因 被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升 治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天 用药：
最终诊断： 预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时 小结：
调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查人：
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