急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等）
一、一般情况 样 4.血水样
姓名 性别：1.男2.女 年龄 岁 7.发热1.有2.无(最高 ℃),持续时间 天 6、户籍1.常住 2.暂住3.流动 8.腹痛 1.有 2.无 7、职业 9.脱水 1.无 2.轻度 3.中度 4.重度 8家庭地址： 10.临床类型 1.轻 2.中 3.重 99.不详 电话： 11.其它症状 1.排肠肌痉挛2.玫瑰疹 3.9、工作(学习)单位地址 脾肿大 4.乏力5.头痛 6。腹胀 7。畏电话： 寒 8。精神萎靡9。食欲不振 10。相10、户口所在地： 对缓脉 11。
二、发病经过 四、临床检验资料
1、发病日期 年 月 日 1. 血象 白细胞 1、正常 发病地点 2、升高 3、下降99。不详 2、 初诊时间 年 月 日 2. 中性粒细胞 1、正常 2、升
初诊医院 诊断 高 3、下降99。不详 3、 确诊时间 年 月 日 3. 嗜酸性粒细胞 1、正常 2、升高 3、
确诊医院 诊断 确诊依据 下降99。不详 4、报告时间 年 月 日
4. 血清学和病原学检测： 标本编号
报告单位
5、入院时间 年 月 日 标本种类 采样时间 检测项目 检测方法 结果 医院名称
住院号
6、病人转归 1.痊愈2.带菌(毒)3.死亡4. 治疗中 5.未愈自行出院6.其他 6．死亡时间 年 月 日
三、临床症状 1.腹泻次数 1、<3次/天 2、≥3次 3、
无法计数 腹泻天数 1、1天 2、2天 3、3天 4、
3天以上 2.粪便性状1.稀便2.水样便3.米甘便4.洗肉水样5.脓血便6.粘液便7.鲜血便 8. 其他
注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血3.腹泻方式 1.无痛 2.通畅3.里急后重 4.
失禁5.喷射状 6. 其它
清、粪便等
4.呕吐 1.有 2.无
5.呕吐方式; 1.喷射状 2.恶心 3.先泻后
五、流行病学调查 吐4.先吐后泻 5.吐泻同时 6.其他
1．发病前5天是否接触过同样的病人:1.是 6.呕吐物性状: 1.食物 2.水祥 3.米甘
2.否 99。不详
接触时间 接触地点 5、疫点 个， 己消毒 个， 消毒面积 ， 接触方式 1.同食 2.同宿 3.同工作、学习 4.护消毒时间 送、陪伴 5.其他 药物名称 ，浓度 ，用药量 2．发病前5天是否到过外地 1.是 2.否 6、疫点内人数（人） 发病人数
到过何处 带菌者人数 当地是否正在流行某种传染病 1.是 2.否 99.不详 预防用药名称 ，预防服药人数 病名 全程数 3．饮食情况 7、封锁时间 解除时间 发病前5天是否饮用过生水 1.是 2.否 99。不详 地点 发病前5天是否吃生冷食物 1.是 2.否 99。不详 食物名称 发病前5天是否吃海（水）产品 1.是 2.否 99。不详 地点 发病前5天有无聚餐 1.是 2.否 99。不详 地点
发病前5天有无接触疫水 1.是 2.否 99。不详 地点
自认为的可疑食品 水源 1.自来水 2.河水 3.井水 4.塘水 5.沟水 6.其他 水源周围环境情况： 1、好 2、良好 3、差 4．卫生状况 家庭卫生情况 1.好 2.中 3.差 苍蝇(室内) 1.多 2.少 3.无 饭前便后洗手 1.经常 2. 偶尔 3.从不 周围环境卫生 1.好 2. 中 3.差 苍蝇(室外) 1.多 2.少 3.无 5.【疫苗接种史】:近一年内是否接种过以下疫苗 1.痢疾疫苗2。伤寒疫苗 3.其他 99。不详 接种时间 年 月 日 接种时间 年 月 日 六、疫点及处理情况 1、病人发病后、入院(隔离)前的活动场所和时间: 2、病人吐泻的时间和地点: 3、病人吐泻物倾倒场所和时间: 4、被污染的衣、被、席及用具清洗地点和时间:
调查小结：
调查单位 调查者 调查日期
武汉市病毒性肝炎个案调查表
一.一般情况
姓名 性别 1男2女 民族 年龄 岁 户籍1常住2暂住3流动
户口所在地 职业 电话： 工作(学习)单位地址 家庭地址：
二.发病经过
发病时间 确诊时间 报告单位 发病地点 确诊医院 入院时间 初诊时间 确诊依据 住院号 初诊医院 报告时间
病人转归： 1 痊愈 2 带毒 3 死亡，时间 4 治疗中5 未愈自行出院 6 其他
三.临床症状
有 无 不详 有 无 不详 发热 (最高 ℃) B11 □ □ □ 巩膜黄染 B14 □ □ □ 乏力 .纳差 B12 □ □ □ 肝脾肿大 B15 □ □ □ 恶心 .呕吐 B13 □ □ □ 肝区痛 B16 □ □ □ 厌油 B17 □ □ □
临床分型B2 □□1 急黄肝2 急无黄肝 3 慢迁肝 4 慢活肝 5 肝硬化6 重型肝炎
7 淤胆肝8 无症状HBsAg携带者 99其它
病原分型B3□□1 甲肝2 乙型 3 丙型 4 丁型5 戊型 6 混合感染 99 未分型
临床检验资料 阳性 阴性 不详 临床检验资料 阳性 阴性 不详 甲肝 抗-HAVIgM C11 □ □ □ 抗-HDV C43 □ □ □ 抗-HAVIgG C12 □ □ □ 乙肝 HBsAg C51 □ □ □ 戊肝 抗-HEV C21 □ □ □ 抗-HBs C52 □ □ □ 抗-HEVIgM C22 □ □ □ HbeAg C53 □ □ □ 丙肝 抗-HCV C3 □ □ □ 抗-Hbe C54 □ □ □ 丁肝 HDAg C41 □ □ □ 抗-HBc C55 □ □ □ 抗-HDVIgM C42 □ □ □ HBV-DNA C56 □ □ □ 正常 升高 下降 不详
肝功能 (ALT) C6 □ □ □ □
四.流行病学调查
一个月内不洁饮食史 1 是 2 否 99 不详 D11 □□
发病前一月就餐史 D12 □+□+□1 家中 2 食堂 3 餐馆 餐馆就餐 1 经常（>2次/周） 2 偶而（<2次/周） D13 □ 吃小水产（毛蚶.虾.蟹.蛤.喇咕.蚌等） D14 □1 有 2 无 吃小水产方式 1 生吃 2 半生半熟 3 熟吃 D15 □
居住环境一般卫生状况 D2 □1 好 2 较好 3 差
水源类型：D3 □1 自来水 2 井水 3 江河水 4 湖水 5 塘水 6 泉水 7 沟渠水 8 水库水 疫苗接种史（所有甲肝患者、15岁以上肝炎患者填写）
乙肝疫苗接种史 E11 □□ 1未接种2 一针3 二针 4 全程三针 99不详 最后一次接种时间 E12 □□□□ □□
加强 E31 □□ 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强99 不详 甲肝疫苗接种史 是 否 不详 最后一次接种时间 加强 E31 □□ 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强99 不详
15岁以下乙肝患者请认真填写
母亲围产期乙肝检查结果 阳性 阴性 不详 HBsAg E11 □ □ □ 抗-HBs E12 □ □ □ HbeAg E13 □ □ □
母亲围产期乙肝检查结果 阳性 阴性 不详
抗-Hbe E14 □ □ □ 抗-HBc E15 □ □ □ HBV-DNA E16 □ □ □
母亲怀孕期间注射HBIG情况 E17 □□1 未种 2 一针 3 两针 4 三针 99不详 出生时间 出生时接种HBIG 1 是 2 否 99不详 E22 □□ 乙肝疫苗
第一针接种时间 第二针接种时间 第三针接种时间
乙肝疫苗加强接种史 加强 E31 □□ 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强99 不详
接触史(乙肝.丙肝.未分型患者填写)
发病前半年内接触过同样的病人 F1 □□1没有 2 同事或邻居 3 朋友 4 配偶5 家庭其它成员6 婚外性伴 7 其他99不详
吸毒史1没有2口吸 3静脉注射 4混合方式99不详
与他人共用注射器时间1 . <1 年 2 . 1年 3. 2年 4. 3年及以上 共用人数 F34 □1 3人以下 2 3人以上 近半年是否有献血(浆)史 F2 □□ 1没有2 一次 3 两次 4 多次 99不详
近半年内是否接受输血(或其它血制品) F3 □□ 1没有 1 一次 2 两次 3 多次 99不详 近半年内是否有以下医源性接触史 F4 □□ 1 无 2 不洁注射史3 穿刺 4手术 5 针灸 6 纹身 7 拔牙 8 洁牙9 器官移植 10 血透析 11 99 不详
调查日期： 年 月 日 调查人（签名）
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