补办出生医学证明申请书

补办出生医学证明申请

书

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

附件1

补办《出生医学证明》申请书

母亲姓名：，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话：

父亲姓名：，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码

联系电话：

于年月日在医院分娩壹婴，新生儿姓名，出生证编号。因 遗失《出生医学证明》，特此申请补办。

申请人：

年月日

附件2

成都市《出生医学证明》补发申请表原证编号 申请补发原因 新生儿 性别 新生儿母亲 新生儿父亲 姓名 出生年月日 分娩机构 姓名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 联系电话 姓名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 联系电话 □身份证□港澳居民来往内地通行证 □护照□台湾居民来往大陆通行证 □身份证□港澳居民来往内地通行证 □护照□台湾居民来往大陆通行证 办理户口登记情□已办理户口登记□未办理户口登记 况 领证人须提供和提交的证明材料 《出生医学证明》存根粘贴处 □1.新生儿父母的书面申请 □2.原签发机构提供的签发记录复印件 □3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件 □4.领证人有效身份证原件和复印件 □5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件 □6.新生儿母亲签字的授权委托书 □7.其他： 与新生 姓名 儿关系 □身份证□护照 领□港澳居民来往内地通有效身份证件类证行证 型 人 □台湾居民来往大陆通行证 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期：年月日 附件3