脑卒中康复护理

存，所得信息对于吞咽障碍的诊断和治疗至关重要。 3．咽部敏感试验 用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上神经支配区的粘膜，根据感受到的气流压力来确定感觉障碍的阈值和程度。脑卒中患者咽部感觉障碍程度与误咽有关。 (六) 日常生活活动(ADL)能力评估 脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法 或功能独立性评估法(FIM)。具体请参考本书第三章。 (七)心理评估 评估患者心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。 (八)社会活动参与能力评估 采用社会活动与参与量表评定。该量表分为理解与交流、身体移动、生活自理、与人相处、生活活动、社会参与等六个方面，共三十个问题，每个问题的功能障碍程度分为“无、轻、中、重、极重度”，相应分值为1、2、3、4分。社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物-心理-社会角度整体客观的分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。 三、康复护理措施 （一）软瘫期的康复护理 软瘫期是指发病1-3周内（脑出血2-3周，脑梗死1周左右），患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌力、肌张力均很低，腱反射也低。康复护理措施应早期介入，以不影响临床抢救，不造成病情恶化为前提。目的是预防并发症以及继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。一般每天2小时更换一次体位，保持良姿位，以预防压疮、肺部感染及痉挛模式的发生。 1．软瘫期的良姿位摆放 早期抗痉挛治疗的重要措施之一。这种良姿位（又称抗痉挛体位）能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。 (1)健侧卧位：健侧在下，患侧在上。患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置。 (2)患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩；手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前。以免因带动 整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑。患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。 (3)仰卧位：该体位易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用。或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。仰卧位时，患者头部垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺。上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头。使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微屈并向内。足底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动。 2．软瘫期的被动活动 如病情较稳定，在病后第3—4日起患肢所有的关节都应做全范围的关节被动运动，以防关节挛缩。每日2～3次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓熳进行，切忌粗暴。直到主动运动恢复。 3．软瘫期的按摩 对患肢进行按摩促进血液、淋巴回流，防止和减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。按摩轻柔、缓慢、有节律进行，不使用强刺激性手法。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。 4．软瘫期的主动活动 软瘫期的所有主动训练都是在床上进行的。主要原则是利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。 (1)翻身训练：尽早使患者学会向两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，出现继发压疮及肺部感染等并发症。 1)向健侧翻身：患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上(Bobath式握手)屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。 2)向患侧翻身：患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。 (2)桥式运动：在床上进行翻身训练的同时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习．这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。 1)双侧桥式运动：帮助患者经两腿屈膝，双足在臀下平踏床面， 让患者伸髋将臀抬离床面。如果髋外旋外展不能支持时，则帮助将患膝稳定。 2)单侧桥式运动：当患者能完成双侧桥式运动后，可让患者伸 展健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。 3)动态桥式运动：为了获得下肢内收、外展的控制能力，患者 仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展运动，并学会控制动作的幅度和速度。然 后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。 （二）痉挛期的康复护理 一般在软瘫期2～3周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重。这是疾病发展的规律，一般持续3个月左右。此期的康复护理目标是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。 1.抗痉挛训练 大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢 以伸肌痉挛占优势表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，足趾旋内翻。 （1）卧位抗痉挛训练：采用Bobath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。此外，还可以进行桥式运动，也有利于控制下肢伸肌痉挛。 （2）被动活动肩关节和肩胛带：患者仰卧，以Bobath式握手用健手带动患手上举，伸直和加压患臂。可帮助上肢运动功能的回复，也可预防肩痛和肩关节痉挛。 （3）下肢控制能力训练：卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训练做准备。 1）髋、膝屈曲训练：患者仰卧位，护士用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导患者慢慢的伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。随着控制能力的改善，指导患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定。 2）踝背屈训练：当患者可以控制一定角度的屈膝动作后，以脚踏住支撑面，进行踝背屈训练。护士握住患者的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈保持足外翻位，当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。 3）下肢内收、外展控制训练：方法见动态桥式运动。 2．坐位及坐位平衡训练 尽早让患者坐起，能防止肺部感染、静脉血栓形成、压疮等并发症，开阔视野，减少不良情绪。 （1）坐位耐力训练：对部分长期卧床患者为避免其突发坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位（约30°）开始，如患者能坚持30min并无明显性体位性低血压，则可逐渐增大角度（45°、60°、90°）、延长时间和增加次数。如患者能在90°坐位30min，则可进行从床边坐起训练。 （2）卧位到从床边坐起训练：患者先侧移至床边，将健腿插入患 腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后头向上抬，躯干向患侧旋转、健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。必要时护士可以一手放在患者健侧肩部，另一手放于其臀部帮助坐起，注意千万不能拉患肩。 （三）恢复期康复护理和训练 恢复期早期患者侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此，坐起后常不能保持良好的稳定状态。帮助患者坐稳的关键是先进行平衡训练。 1．平衡训练 静态平衡为一级平衡；自动动态平衡为二级平衡；他动动态平衡为三级平衡。平衡训练包括左右和前后平衡训练。一般静态平衡完成后，进行自动动态平衡训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡训练，即在他人一定的外力推动下仍保持平衡。 （1）坐位左右平衡训练：让患者取坐位，护士坐于其患侧，一手放在患者腋下，一手放在其健侧腰部，嘱其头部保持正直，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧，反复进行。 （2）坐位前后平衡训练：患者在护士的协助下身体向前或向后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。静态平衡（一级平衡）完成后，进行自动动态平衡（二级平衡）训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡。(三级平衡)训练，即在他人一定外力推动下仍能保持平衡。 (3)坐到站起平衡训练：指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，然后做抬臀站起动作。患者负重能力加强后，可让患者独立做双手交叉、屈髋、身体前倾，然后自行站立。 (4)站立平衡训练：完成坐到站起动作后，可对患者依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练。尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。 2．步行训练 学习平行杠内患腿向前迈步时，要求患者躯干伸直，用健手扶栏杆；重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。护士扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿在迈步时外旋。当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆．重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。指导患者利用助行器和手杖等帮助练习。 3．上下楼梯训练 原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。步态逐渐稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼