监理档案编制规程表式

辽统监表A-8 归档编号：

工程索赔申请书 工程名称： 第（ ）号 承包单位 致 （项目监理机构） 根据合同条款第 条第 款的规定，出于 的原因，我方要求索赔人民币金额（大写） ，工期顺延天，请予审批。 索赔的理由及经过： 附：1.索赔报告 份 页 2.证明材料 份 页 索赔单位代表人（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各存一份，项目监理机构收存二份。

监理单位 辽统监表A-9 归档编号：B3－2

材料/构配件/设备报验表 工程名称： 第（ ）号 施工单位 致 （项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1、数量清单 监理单位 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-10 归档编号：B1－9

工程竣工验收报审表 工程名称： 第（ ）号 施工单位 致 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成 工程施工合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。 附件：1.竣工验收有关资料 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填写，一式四份，施工单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。

监理单位 辽统监表A-11 归档编号：B5－8

工程变更报审表 工程名称： 第（ ）号 施工单位 致 （项目监理机构） 由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。 附： 提出单位代表人（签字）： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

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