受理编号：
河北省兽药GSP检查验收申请书
申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日
河北省畜牧兽医局制
填表说
明
1、本表从《中华兽药在线》网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。
申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，字迹不清、项目填写不全的不予受理。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。
4、本表1～8栏由申请企业填写。
5. 9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。
1.企业名称 2.地 址 3.经 营 方 式 4.经 济 性 质 经营场所 库房 经 营 范 围 开办时间 基本情况： 职工总数 邮政编码 上年度 销售额 （万元） 学历及 技术职称 学历及 技术职称 传 真 5.法定代表（企业负责人） 6.质量管理机构负责人或主管质量负责人 7.联 系 人 职务 职务 电 话 8.企业基本情况 （可附页） 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 9. 县级畜牧兽医行政管理部门初审栏 初审意见： 签字： 年 月 日（公章） 10. 市级畜牧兽医行政管理部门审批栏 审批意见： 签字： 年 月 日（公章） 审批意见： 审批： 年 月 日（公章） 11. 省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 12. 备注
企业员工一览表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。
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