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工作许可必须在工作现场填写，并仅在注明的时间内有效 编号： 申请部门 关键吊装 各车间、中心、部门 是 否 申请人 监护人 部门设备员或技术员 属地部门监护人 作业区域 吊装作业负责人 吊装现场具体位置 现场吊装作业负责人 吊装作业描述：必须详细说明，字体工整。 最大单件货物名称 最大单件货物重量： 吊装单位名称 吊装车辆牌号 吊件名称 千克 戈隆/华东/诚信立达/三重/中兴威隆（原新力神）（五选一） 现场填写 最大单件货物规格 吊装指挥人 起重机型号（吨位） 吊装单位人员 （长×宽×高）：保留一位小数
米 现场签字 25/50/65/70/75/100/110/130/150/180/200/220/260/300/350/500 现场签字 是否附工作安全分析 □是 □ 否全部选是 其它附件（危害识别/安全交底单、吊装作业计划、方案等）：交底单（一般性吊装）或吊装方案（关键性吊装） 有效期: 计划使用时间从_________年_ __月_ _日_ __时__ 分 到_________年_ __月_ _日_ __时__ 分 安全措施（批准人在现场核查后确认措施完成情况）（符合“√” 不符合“×”） “必须”执行的要求，必须核实完成情况； “完成”是对“必须”项进行核实、确认，未完成不得进行作业。 1.吊装准备 必须 不需 完成 符合起重机额定载荷 □ □ □ 吊索、吊具等附件符合使用要求 □ □ □ 起重机须经检测，具有合格证 □ □ □ 是否已清楚货物的规格尺寸及重心 □ □ □ 吊臂旋转范围内无障碍物 □ □ □ 确认操作区域附近的电线及防护措施 □ □ □ 确认支腿2米范围内地埋管线及防护措施 □ □ □ 是否考虑关键设施及危险区域的防护措施 □ □ □ 明确吊装指挥人员 □ □ □ 已确定作业组中每一个人的任务 □ □ □ 明确指挥信号 □ □ □ 起重机司机操作时能否清楚看到指挥信号 □ □ □ 是否已制定关键性吊装计划 □ □ □ 6.其它 许可证的申请批准： 本人在工作开始前, 已同作业人员讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,安全措施已落实。 申请人:(作业负责人)属地设备员或技术员，或者吊装作业负责人 年 月 日 时 分 许可证的延期： 延期有效期：从_________年_ __月_ _日_ __时__ 分 到_________年_ __月_ _日_ __时__ 分 延期申请人：属地设备员或技术员，或者吊装作业负责人 延期批准人：属地车间主任或副主任 受影响相关方： 已确认工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。（厂级相关方的确认） 单位： 确认人： 单位： 确认人： 许可证的关闭： 吊装实际结算时间：大写：1壹2贰3叁4肆5伍6陆7柒8捌9玖10拾“整”（例：捌小时整） 小写：8.00 工作结束，并已检查确认作业现场无安全隐患，申请关闭。 已检查确认，同意关闭。 申请人： 属地设备员或技术员 年 月 日 批准人：属地车间主任或副主任年 月 日 时 分 可编辑
本人已同相关单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并确认了工作内容所需的安全条件。 批准人:属地安全员和车间主任或副主任 年 月 日 时 分 必须 不需 完成 明确货物吊运路线、放置地点 □ □ □ 明确货物的捆绑、固定和吊挂方式 □ □ □ 是否需要牵引绳（或拉钩） □ □ □ 放置货物的支撑物是否合适 □ □ □ 地面平整坚实有足够承载力 □ □ □ 支腿是否能全伸 □ □ □ 支腿支撑加固措施落实 □ □ □ 设警戒标志（货物旋转半径在警戒区域内） □ □ □ 起重机司机、指挥人员是否持证上岗 □ □ □ 对相关人员进行吊装作业交底 □ □ □ 起重机司机有无克服吊装盲点的措施 □ □ □ 是否需要无线电通讯工具 □ □ □ 是否已指定监护人员 □ □ □ 2.起重区域 必须 不需 完成 必须 不需 完成 3.吊装作业人员 必须 不需 完成 必须 不需 完成 4.吊装作业 必须 不需 完成 必须 不需 完成 5.关键性吊装 必须 不需 完成 必须 不需 完成 . 时 分 许可证的取消： 取消原因： 提出人： 年 月 日 时 分 批准人： 年 月 日 时 分
注：第一联（白色）悬挂作业现场；
作业完毕交由吊装单位司机保管 第二联（黄色）张贴在值班室或控制室； 作业完毕交由吊装单位司机保管
第三联（粉色）送交相关方。
织吊装作业时，需将此联交由氯碱厂公用工程车间作业属地，作业完毕，此联由作业属地留存。
/2、未存在厂级检修作业时，该联由作业属地车间在吊装作业完成后自行留存。
1、厂级之间的吊装作业，此联交由非吊装作业属地方。例，阜康电厂在阜康氯碱厂公用工程车间所管辖区域进行吊装作业，电厂组
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