脑电图在儿科的临床应用讲解

恶性脑肿瘤及脑脓肿等。周期性波重复刻板,缺少变化性,是脑功能严重受损的表现。提示有急性或亚急性弥漫性脑病。常见于单疱性脑炎、癫痫性脑病、亚急性硬化性全脑炎等。

脑电图在临床中的应用。①在对于发作性疾病的鉴别上。有许多发作性疾病必须与癫痫鉴别。如晕厥、偏头痛、发作性睡病、睡眠中肌阵挛、抽动症等,必须通过脑电图来鉴别。

②在癫痫分型中的作用。不同类型的的癫痫及综合征有不同的临床表现及EEG特征,通过脑电图可以对于一些癫痫及临床发作做出判断。如部分性发作:主要为脑电图中某一脑区局限性痫样放电,扩展或不扩展至同侧及对侧半球。全身强直-阵挛性发作:原发性者为两侧全导同步痫样放电活动,若为局部痫样放电开始,逐步进展为两侧同步放电,则本质应为部分性癫痫,不能作为全身性发作,选药不同。失神发作:典型者为爆发性3Hz棘慢复合波,这也是很少的从脑电图上就可以对临床发作类型做出判断的一种癫痫。若为肌阵挛性失神发作则可为爆发性多棘波多棘慢波。肌阵挛性癫痫:呈爆发性多棘波多棘慢波或多棘波群。Lennox-Gastaut综合征:呈两侧同步1.0-2.5Hz棘(尖慢波综合发放。West综合征(婴儿痉挛,表现为爆发抑制型或持续型高幅失律。(3协助癫痫病灶的定位。脑电图的定位主要根据有无局限性背景波异常、局限性疒间样放电来决定。在儿童中痫样放电灶有时容易发生转移,具有游走性的特点。应该牢记脑电图上的放电灶并不一定是致痫病灶。因此必须进行反复多次的脑电图检查,并结合临床及影像学的资料方能进行准确定位。④有助于抗癫痫药物的选择、疗效判定及停药时机的确定。抗癫痫药物

应根据临床分型和脑电图的表现进行选择。由于观察的局限性,对于局部发作继发全身发作的患者,对于开始局部起病的细微发作往往忽视,只是注意到全身发作时的表现,容易误诊为全身发作,其实为局部发作。其疗效的判断亦应根据临床发作是否减少及脑电图痫样放电的改善情况调整抗癫痫药物的剂量、类型。确定是否合并用药或停药的时机及时间等。⑤脑电图对癫痫预后的判断。凡脑电图严重失律、弥漫性或多灶性癫痫样放电,且存在时间长,不能随着临床发作的减少而好转者预后较差。背景正常,痫样放电频度极少,经治疗后消失者预后多良好。不容易复发。

脑电图在儿童癫痫诊断的局限性。①癫痫为一临床诊断,其诊断必须满足两个条件,即脑部的痫样放电以及由此产生的临床发作事件。少数正常儿童中脑电图存在着痫样放电,不能因为存在着痫样放电就诊断为癫痫。必须随访。大量研究证实健康儿童中,有2.0%-5.0%的儿童呈现痫样放电。但随年龄增长,大多数异常图形在青春期前自行消失,仅有5%左右的儿童出现癫痫的临床发作。在成长过程中遇有头外伤、颅内感染等因素可能会促使临床症状出现。②一半左右真正的癫痫患儿在发作间期常规脑电图中缺乏痫样发放波,加上睡眠等多种诱发技术,依然有20%-30%的患儿检查结果阴性。进行长程连续监测,虽会提高阳性结果,但对少数监测中无发作者,仍有假阴性可能。可能与痫样放电灶过小、

太深或本身放电频率太低有关。例如额叶癫痫脑电图阳性率就低,与其位置较深有关。一般说来,临床发作愈频繁,其异常阳性率就愈高。增加检查次数可增加阳性检出率。服用抗癫疒间药物可能减少发作间期脑电图的痫样波发放频率,但不会对其发放产生根本抑制。

儿童脑电图判断中常见的误区。目前临床感觉到儿童脑电图的阳性率明显增高,一方面随着人们的生活水平的提高,对疾病的认识提高,主动就医的人明显增多,导致许多过去被忽视的临床表现受到重视。同时不可否认的是,医生的水平必须得到相应的提高,尤其是在儿童脑电图的判断上,存在着必须纠正的误区。现在简介如下。(1描记时间过短:绝大多数痫样放电的发放是间隙性的,记录时间过短,就会减少异常脑电波的发现概率。常规EEG的一次描记时间不应少于20min。但经常见到记录时间过短,有的甚至不到5min,仔细询问,回答是刚刚进去就出来了,达不到判断的目的。

(2忽视睡眠描记在儿科EEG检查中的重要性:许多癫痫的痫样放电出现在睡眠期,而且仅仅出现在思睡期及睡眠早期。若仅仅完成清醒描记,阳性率仅达40%左右,若加上睡眠描记,可使其阳性率增加至80%.这就要求做脑电图必须把握好时机。患者既不能清醒,也不能睡得太深,否则影响效果。故若不注意描记时的睡眠时相,即使进行了睡眠诱发,仍然达不到提高异常阳性率的目的。(3少部分学龄前及学龄期正常

儿童清醒描记中存在的插入性头部后位慢波活动或短程慢波节律容易误认为异常慢波爆发,得出癫痫的诊断。(4正常儿童过度换气中及换其后3分钟内常有明显的高幅慢波活动,甚至3Hz慢波爆发, 有时慢波形态高尖,经常被误判为棘波、尖波或棘慢复合波。(5儿童思睡和觉醒期也常有中、高波幅慢波增多或爆发,这是正常现象。加上各种背景波的伪差,也同样被误判为痫样放电。(6正常儿童睡眠顶尖波波幅可以很高,基底时限窄,形态很像棘波。而且儿童顶尖波形态多样化,非常容易被误认为棘波、尖波。这一点临床非常常见。与痫样放电的尖波棘波区别是睡眠顶尖波很少出现在颞区,而且只出现在睡眠早期。(7导联设置不合理。尤其是参考导联上容易受到外界干扰出现伪迹。此时应该与双导互相参考,以免误判。(8婴幼儿睡眠纺锤波因波幅高,持续时间长达数秒甚至更长时间,经常被误判为棘波、尖波。

脑电图假阴性的原因。即确实是真正的癫痫,但脑电图却没有发现痫样放电。为什么?主要问题在(1记录时间过短,没有做睡眠脑电图。(2脑部的放电90%都被颅骨及软组织吸收,只有少数的放电被记录下来。放电位置深在,放电能量本身小等都会导致记录阴性。例如额叶癫痫头皮脑电图阳性率非常低。因此一次脑电图正常并不能排除癫痫的诊断,尤其是临床发作明显者,多次脑电图可以提高阳性率。必要时可以做特殊(如深部电极脑电图。

有些癫痫发作期脑电图特征性表现与发作类型具有较高的相关性,对癫痫的分类具有诊断意义。掌握这些特殊的脑电图表现很有临床意义。例如典型全身失神发作时双侧全导对称同步的3Hz棘慢波节律爆发、肌阵挛发作时广泛性多棘慢波持续爆发、全身强直阵挛发作时广泛性棘节律逐渐演变为越来越慢的棘慢波节律爆发、全身强直发作时广泛性10-20Hz棘波节律持续爆发、婴儿痉挛发作时的高波幅慢波随后出现低电压快活动(发作间期则为高峰紊乱等。大田原综合征及早期肌阵挛脑病脑电图的爆发-抑制图形。儿童良性癫痫伴中央颞区棘波在睡眠期明显增多。

癫痫持续状态的脑电图,若为惊厥性癫疒间状态,主要表现为节律性连续性棘波、棘慢波、多棘慢波、节律性尖波或节律性慢波形式,随后随着持续状态的停止突然停止于周期性低平电位。而对于非惊厥性癫痫状态,没有典型的发作,容易误

诊。临床表现为不同程度意识障碍。此时脑袋泥土识别成为主要诊断依据。常见于全身发作的失神发作、局灶性发作的颞叶癫痫等。发作期脑电图共同特点为脑电活动变慢。颞叶癫痫病侧颞区有较多尖慢波发放,失神发作状态可见3Hz棘慢波持续性发放。发作间期脑电活动背景恢复。

脑电图在中枢感染中的应用。1.对于病毒性脑炎及其他中枢系统感染,脑电图的主要变化是基本背景的变慢,有的表现为全导背景活动的变慢,有的表现为某一部分局灶性节

律变慢。有的表现为持续性,有的表现为阵发性。脑电图变慢的程度与病情的严重程度相关。脑电图越慢,说明损害越严重。对于病情的轻重及预后的判断有一定作用,但不能做病因的诊断。例如对于病毒性脑炎不能判断出是何种病毒感染。同样脑电图的变慢只是说明存在着脑部的受损,但不能做出脑炎的诊断,必须结合临床如发热、头痛、呕吐、嗜睡甚至是抽搐才能做出脑炎的诊断。而部分高热惊厥的患儿脑电图也会出现节律的变慢。但脑炎的脑电图恢复需要3月甚至更长时间,而高热惊厥脑电图恢复的要快得多,一般仅仅需要2周。脑炎的患者临床恢复要明显快于脑电图的恢复。

2.特殊脑炎的脑电图。在少数情况下,某些脑炎性损害时脑电图可出现一些相对特殊的改变,对于诊断具有提示作用。①周期性复合波,为短时爆发出现的双侧脑波以相似的间隔反复出现,可以表现为尖波、棘波尖慢样复合波等,主要见于儿童亚急性硬化性全脑炎,是中枢神经系统麻疹慢病毒感染后期的脑电图改变,但近年来非常少见,故临床上应用的机会很少。(2周期性一侧癫痫样放电(PLED。这也是一种周期性放电改变,在儿童多见于脑炎(如单纯疱疹脑炎,其他依次为:缺氧性损害(如脑软化灶、全身性系统感染、脑肿瘤、脑梗死、中毒以及脑部慢性病灶等,常伴有伴有水、电解质平衡紊乱或其他代谢异常。一般认为其周期性尖(棘波发放提示脑灰质损害,其放电后相对静止的时期提示白质损害,两者混合

出现提示有广泛的破坏性病变,同时还伴有内环境平衡紊乱。PLED为一过渡性脑电图的改变,随后就发展成其他形式的异常脑电图。(3三相波。多出现在弥漫性

低波幅背景之上,多是双侧同步出现,额区最大,随后是后头部。该图形最初见于肝性昏迷,后来发现多种代谢性疾病都会出现。该图形提示预后不好。

临床下放电。早在1936年,Gibbs等就报道了脑电图出现明显的痫样放电(如棘波、尖波、伴或不伴慢波等但临床上没有癫痫发作或偶然与发作。这种仅有脑电图上具有痫样放电而不引起临床可见的癫痫发作称为临床下癫痫放电(SED。据统计临床下癫痫放电在从未诊断为癫痫的儿童、成人精神病患者和其他脑部疾病患者中都有发生。未经过治疗部分可以随着年龄的增长而消失。因此正常儿童偶发的痫样放电临床一般不诊断为癫痫,也不需要抗癫痫治疗,但需要随访。如果出现明显的临床发作就需要治疗。因为癫痫的治疗原则是治疗病人而不是治疗脑电图。

但近年来情况有所变化,通过测试发现50%左右的临床下癫痫放电患者可引起短暂认知受损表现。左侧半球痫样放电容易引起言语性认知受损,而右侧放电则易损害空间立体觉等功能。其特点是短暂发作的认知障碍,随临床下癫痫放电的反复发作而周期性出现。患者常表现为言语迟缓、停顿、重复计数、阅读效率下降、记忆力减退、反应时延长等。影

响其学习训练能力。 对于临床下放电传统的癫痫治疗原则以控制临床収作 为目的。丌需要治疗。但长期大量的异常痫样放电确实是导 致精神行为収育倒退的主要原因。尤其是语言能力的损伤。 近年来大量的临床及动物实验研究也表明,通过抗癫痫药物 抑制临床下放电确实可以明显改善某些患者呾实验动物的 临床症状。因此可以使用具有抑制痫样放电作用的药物。目 前首选丙戊酸,必要时可不氯硝西泮联合应用。 卡马西平及苯 妥英钠会使临床及脑电图恶化，应该慎重使用。 临床下放电有几个特殊情况需要注意。①具有脑収育障碍的 患者脑电图痫样放电的比例明显高于正常小儿。例如儿童孤 独 症 中 7% -20% 中 仅 有 脑 电 图 痫 样 放 电 而 无 临 床 収 作。 ,Rett 综合征、 小儿脑瘫等収育障碍的患儿也常见临床下 的痫样放电。这类患儿除原収病的特征外,常伴有明显的精 神、行为、语言及认知功能损伤。对于此类患儿是否使用抗 癫痫治疗，必须慎重对待，否则会加重病情。②获得性癫痫 性失语中约 1/4 的患儿没有癫痫収作,但脑电图有痫样放电。 可以试用肾上腺皮质激素治疗,对部分患者有效,可抑制癫痫 样放电,改善语言呾认知功能。

因此对于临床下放电还有许多 工作要做。 癫痫治疗的停药。理想的标准有两条①临床収作控制 2 —4 年。②脑电图完全恢复正常，没有痫样放电。但实际情

况是确实有少数患者临床収作控制多年，但脑电图却没有恢 复正常。对于此种情况该如何处理，是否停药？停药后癫痫 复収的几率有多大？许多医生感到困惑。 有些癫痫如青少年肌阵挛癫痫临床可以控制，但脑电图 可能多年丌正常，报道 40 岁以后才有可能正常。停药容易 复収，治疗可能需要织生迚行。 在癫痫治疗停药后复収的因素中，起病的年龄、癫痫収作的 类型、是否具有神绉病理性损害及脑电图是否异常为重要的 影响因素。具体执行中存在着丌同的看法。一些人认为应当 尽可能的延长服药时间,戒适当增加所服药物的刼量,等待脑 电图恢复正常后再停药。另有人则强调治疗癫痫临床収作, 而丌是治疗脑电图,叧要临床上患儿保持无収作已达相当长 时间,无论脑电图正常不否都可以考虑停药,迚一步延长服药 时间丌仅对脑电图恢复无有效的帮助,反而可能增加长期用 药造成心理、绉济负担。我们的绉验是首先加强不病人的沟 通，告知患者可能存在的复収。对于临床収作停止 3—4 年， 脑电图虽然丌正常， 但没有明显恶化者， 叧要智力収育正常， 影像学未见异常，服药采用最小刼量就可以控制収作的延长 服药 6 月—1 年，随后逐步减药，减药速度要慢，一旦出现 収作，就恢复到上一次药物的刼量。具体应该结合患儿的具 体情况迚行。 以上是对脑电图的简介，具体临床収作的每一种类型的

脑电图，具体的癫痫及癫痫综合征的脑电图情况可以参阅相 关的部分迚一步了解。