日拟麻醉及手术名称，术前宣教及处臵。
2．术前需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，特殊处臵。 3．交接时记录（与手术室人员共同核对无误后入手术室）。 4．患者术后首次应记录内容：麻醉方式、手术名称、神志、敷料、引流情况，治疗、处臵、疼痛评分（清醒患者）、宣教、级别护理、饮食情况。
5．手术后二级护理患者依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。 （六）其他各种评估单：
1．入院护理评估单：以反映患者入院基本信息为主，调取首页模块，填写时配有备用选项供选择。专科情况、护理措施各病区可根据患者实际情况修改有关内容。如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2．跌倒与坠床风险护理单：昏迷或绝对卧床患者不评估跌倒风险的项目及措施，应注明评估的时间并签名。②护理措施实施项目以打√标记。③跌倒风险评分≥45分时3天内再评估，22-44分1周内再评估，≦22分时2周内再评估。④坠床风险评分≥3分时3天内再评估，1-2分时1周内再评估，0分时2周内再评估。⑤护理措施实施项目以打√标记。⑥患者年龄≤6岁或≥65岁及跌倒风险评分≥45分、坠床风险评分≥3分时，需悬挂跌倒及坠床警示牌。
3、压疮风险护理单：①高危患者评估此表。②≤9分以下提示极度危险,每3天评估一次；10-12分提示高度危险，每周评估一次；13-14提示中度危险，每两周评估一次；15分以上提示轻度危险，每三周评估一次；14岁以下患儿不评估此项。③护理措施实施项目以打√标记
4 患者护理计划单：以反映患者入院后护理计划为主，填写时注意填写专科情况、护理措施各病区可根据患者实际情况而定。常规措
施出院时不需标注停止时间。
5. 危重患者风险评估及防范措施单：病危患者需评估此单。 （七）手术护理记录单
手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，签名清晰可辨，不得代签名。
1. 楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。
2. 手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。
3. 底栏：器械护士、巡回护士签全名。
4. 术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
5. 术中护理：静脉穿刺种类及部位、留臵尿管、留臵胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。
（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。 （2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。
（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。
6. 术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放臵以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。
护理部 2015-07-01第一次修订
新安县第二人民医院
护理电子文书书写规范 护理部 2015
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