消毒隔离工作质量分析

三、护理部消毒隔离检查情况反馈 １、紫外线和空气消毒机登记不规范。

２、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、输液贴。 ３、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。 ４、个别科室听诊器、血压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。

５、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。

四、医教部消毒隔离存在问题

１、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。

２、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。 ３、手术过程中说与手术无关的话。 五、科室意见反馈

1、需增加空气消毒机：急诊室4台、输液室3台。

2、妇产科产房、介入科、人流室、门诊小手术室增添外科洗手设施。 3、ＩＣＵ需增添医疗垃圾桶。 六、原因分析

以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强，医生在换药时有不戴口罩、帽子的现象，虽然有一定程度的改善，但仍有部分高年资医生和实习同学仍不执行现象；加强全院无菌观念，特别是重点科室如手术室的无菌观念尤其重要。手术室、ICU、新生儿室、血透室、本季度监测空气仍然不合格，主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。科室缺少消毒设施、设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染的发生率。

七、整改措施

1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、利用院感知识培训班进一步增强消毒隔离观念；

2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度和协作工作，提升医务人员的无菌观念；

3、手术室、ICU、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请要求搬入新病房大楼，以改变布局流程不合理现状。

4、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。

医院感染管理科

2012年7月18日

2012年第三季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况

1、微生物实验室：实习同学操作时未戴口罩、帽子；生物安全柜使用方法不正确，表面不清洁，手卫生依从性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常规化，医疗废物交接登记本记录不规范：没签全名，重量无单位，每月未集中装订。

2、内镜中心：使用中的酸性氧化电位水不能达到3.0以下，未及时维修，膀胱镜室面积不够，流程不合理； 3、新生儿室：医疗废物与生活垃圾仍有混放现象，实习护士分辨不清，奶瓶清洗不洁净有水渍，个别奶头橡胶老化，孔眼较大

4、消毒供应中心：压力蒸汽灭菌器电脑版不显示要求立即维修；洗手池不清洁、拖把标识不清，淮北市卫生局8月14日查1＃压力蒸汽灭菌器监测不合格（电话8.28通知我院）

5、手术室个别手术间手术时不能及时关门，感应不灵敏；个别手术器械包包布旧，需及时更换，淮北市卫生局通知8月14日查手术室空气细菌总数超标，洗手池水龙头配备不够。

6、ICU空气消毒不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单）。 二、2012年第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析 为了更好地贯彻落实2012年版的《消毒技术规范》，提高医疗质量，保障医疗安全，2012年3季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区域和部分普通科室消毒灭菌，空气质量、手卫生、物体表面、消毒液进行微生物学监测，共采样本548例，合格547例，合格率99.8%。其中空气采样73例，合格72例，合格率为98.6%；物体表面采样108例，合格108例，合格率100%；医务人员手卫生采样66例，合格66例，合格率100%，无菌物品采样218例，合格218例，合格率100%；残余消毒液采样54例，合格54例，合格率为100%；灭菌内镜采样15例，合格15例，合格率100%；

消毒内镜15台，合格15例，合格率100%；无菌用水3例，合格3例，合格率100%；血透室的透析液及透析用水10例，合格10例，合格率100%。1例空气不合格：ICU。

三、护理部消毒隔离检查情况

利器盒使用不规范、过满、有针头没切小皮条现象； 棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象； 拖把无标识、悬挂不规范； 生活垃圾与医疗废物混放。 四、医教部消毒隔离检查情况

医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。

取无菌物品时不能完全按要求，有跨越无菌区现象； 使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。 五、原因分析

本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显的改观，做无菌操作前洗手、戴口罩、帽子较规范；手术台上未发现谈论与手术无关的话题；紫外线登记、空气消毒机登记及时，但是有些科室仍存在不规范现象，如利器盒过满、手卫生依从性不高、拖把悬挂不能做到独立、无菌操作不能规范等现象，ICU由于建筑设计存在问题，不易通风采光，给空气流通带来不便，本季度空气监测， ICU空气监测不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单），通过追踪整改已达标。

六、整改措施

1、以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，

2、ICU持续超标，调整空气消毒机的使用频率和消毒时间，清洗空气消毒机的滤网，加大新风送气量，经过我们认真的监测和严格督查，复查空气培养合格。建议医院将手术室搬入新大楼，或手术室进行彻底改建，满足医院感染管理要求。

3、院感和科室共同加强医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；

4、医院感染管理科将每季度质量检查与科室经济效益挂钩，督导科室加大管理力度；无菌观念明显提高，尤其是手卫生的依从性提高明显，经复查空气培养合格。

5、加大医教部、护理部、医院感染管理科联合协作机制全方位对科室进行质量监控，促进医院感染管理工作规范化。在三甲医院复审迎检工作中不断完善，持续改进。

医院感染管理科 2012年10月10日