静脉用药调配中心（室）应当建立相关文书保管制度：自检、抽检及监督检查5.2 管理记录；处方医师与静脉用药集中调配相关药学专业技术人员签名记录文件；检查相关记录 调配、质量管理的相关制度与记录文件。 5.3 建立药品、医用耗材和物料的领取与验收、储存与养护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，定期检查落实情况。 检查相关文件记录 检查相关记录 检查相关文件记录 现场检查 10 缺一项扣2分。 10 10 10 10 缺一项扣2分。 未定期盘点不得分，无常规质量检查扣5分，帐物相符率未达100％扣5分。 缺一项扣2分。 物品摆放不整齐扣2分，存放无关物品有一件扣2分。 未做到每天清洁不得分，无每天清场消毒记录扣5分，洁净区与非洁净区卫生工具混用扣5分。 无洗涤管理规定扣2分，存放地点无明确标识扣2分。 查看消毒记录，未定期更换消毒剂扣2分。 查正常运行以来每月定时检测洁净区空气中的菌落数检测报告（沉降菌检测），缺一个月扣2分。 无洁净区人员进出管理制度不得分，非工作人员进入洁净区有一人扣7.5分。 ①查法定部门出具的洁净区空气质量检测合格证，未检测或不合格不得分（每年一次）；②无高效过滤器定期更换记录扣5分；③无中效、初效过滤器定期清洗记录扣5分。④维修后有可能影响洁净度，未经检测合格即投入使用的不得分。 5.4 药品应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。 6.1 静脉用药调配中心（室）应当制定卫生管理制度、清洁消毒程序。 6.2 各功能室内存放的物品应当与其工作性质相符合。 6.3 洁净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。 现场检查 15 6.卫生与消毒基本要求 ( 130分） 6.4 清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。 现场检查 10 10 6.5 选用的消毒剂应当定期轮换，不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染。 检查相关记录 6.6 每月应当定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。 检查相关记录 现场检查相关制度 20 6.7 进入洁净区域的人员数应当严格控制。 15 6.8 洁净区应当定期检查、更换空气过滤器。进行有可能影响空气洁净度的各项维修后，应当经检测验证达到符合洁净级别标准后方可再次投入使用。 检查相关记录 40
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7.1 7.2 7.3 实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等，各道工序操作人员应当有身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责。 药学人员采用身份标识登录电子处方系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示药学人员签名。 电子处方或用药医嘱信息系统应当建立信息安全保密制度，医师用药医嘱及调剂操作流程完成并确认后即为归档，归档后不得修改。 现场检查 现场检查 现场检查 10 10 10 20 无每道工序操作人员身份标识和识别手段扣2分。 以身份标识登录，并操作确认后不能显示药师身份扣2分。 无信息安全保密制度扣5分，用药医嘱发药确认归档后又进行修改扣5分。 未建立与完善药学专业技术电子信息支持系统扣10分。 查看《规范》实施药事管理组织与质量控制组织指导、监督和检查本规范、操作规程与相关管理制度的落实情况记录，无记录不得分。 未列入药学部门管理不得分。 7.电子信息系统( 60分） 7.4 静脉用药调配中心（室）应当逐步建立与完善药学专业技术电子信息支持系统。 现场检查 7.5 医疗机构药事管理组织与质量控制组织负责指导、监督和检查本规范、操作规程与相关管理制度的落实。 检查相关制度和落实记录 10 8.1 静脉用药调配中心（室）由医疗机构药学部门统一管理。 医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具静脉用药处方或医嘱；药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医8.2 嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相溶性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。 摆药、混合调配和成品输液应当实行核对制； 静脉用药调配每道工序完成后，操作人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。 各道工序与记录应当有完整的备份输液标签，并应当保证与原始输液标签信息相一致，备份文件应当保存一年备查或符合《电子病历基本规范（试行）》规定。 20 8.静脉用药集中调配的8.3 全过程规8.4 范化质量管理。 8.5 ( 335分） 现场检查相关记录 20 现场查看药师审方过程，对于不合理用药及配伍的医嘱与医师不沟通、无记录的，发现一例扣5分。 查看输液标签上发药、加药、成品核对签字或条形码扫描，未实行核对不得分。 检查审方记录、贴签记录、排药记录、复核记录、成品核对记录，缺一项扣2分。 系统备份输液标签的信息与原始输液标签信息不一致扣2分，备份文件保存不足1年扣2分。 药师未进行医嘱适宜性审核扣5分，标签的基本内容(床位号、患者姓名、药品名称、用法、用量，包装)缺一项扣,2分。书写或打印的标签字迹不清晰、数据不完整扣2分。 现场检查 现场检查各项记录 现场检查 10 10 10 医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签，标签应当符合《处方管理办8.6 法》规定的基本内容，并有各岗位人员签名（章）的相应位置或符合《电子病现场检查 历基本规范（试行）》规定。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。 30
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药师在静脉用药集中调配工作中，对在临床使用时有特殊注意事项，药师应当8.7 向护士作书面说明。 检查相关记录 20 查输液标签或书面说明书上无皮试、滴速（特殊高危药品）、避光等特殊注意事项的标注，缺一项扣2分。 现场查看加药调配全过程，每完成一组输液的调配，未及时清场扣10分，交叉加药调配扣10分，非同一药品多张处方同时调配扣10分。 现场查看药师核对成品输液质量全过程，无检查不得分，无签名扣2分。 成品输液无外包装扣2分，危害药品和高危药品无醒目标记扣2分，危害药品与普通药品混包装扣2分。 现场检查成品输液运送情况，无专人无密（车/箱）封运送扣5分，病区主班护士无查验无签收记录扣5分。 查看病区退回的成品输液销毁记录，无记录不得分。 查各项记录，缺一项记录扣3分，记录不完全扣2分，修改后未经签字一次扣1分，记录保存小于一年扣2分。 现场查看清场全过程，留有前次遗留物不得分，查看每天清场记录，无记录不得分，缺一天扣1分。 查看相关记录，缺一次检查扣5分，在检查中不达标，且无整改措施的扣10分。 查看质量检查标准及检查记录，无标准或无记录不得分。 静脉用药集中调配全过程应当严格执行标准操作规程，每完成一组输液的调配，8.8 应及时清场，不得交叉加药调配或者多张处方同时调配，发现任何异常，应立现场检查 即停止，待查明原因后，继续工作。 8.9 加药调配好的成品输液由药师检查质量合格并签字后方可放行。 现场检查 30 20 8.10 成品输液应有外包装，危害药品和高危药品有应醒目标记。 现场检查 20 8.11 有专用封闭车或箱，有专人运送到护士工作站，由病区主班护士查验并签收。 现场检查记录 在调配中心（室）内发生调配错误的输液，应当重新调配，因各种原因从病区退回未使用的成品输液，一般应销毁，不得再使用，并有记录。 10 8.12 检查记录 10 调配中心（室）各级工作人员完成各项工作后，应及时填写各项记录并签名，8.13 需更改调整时，修改人应在修改处签字，各种副联记录至少保存一年备查。 现场检查记录 10 每天加药调配完成后，应及时清场并填写清场记录。每天调配前应确认无前次8.14 现场检查记录 遗留物。 洁净区内至少每月检查一次、确认各种设备和工作条件是否处于正常工作状态，8.15 并有记录；每年至少检测一次净化设施风速、检查一次空气中的尘埃粒子数；检查相关记录 每月检查沉降菌落数，并有记录。 8.16 制定有成品输液质量检查标准，按规定进行质量检查，并有记录。 检查相关制度 10 35 10
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无论在调配中心（室）内还是在病区，如果发现成品输液出现沉淀、混浊、变色、分层、有异物的情况，均不得使用；成品输液有破损、泄漏、无标签或标8.17 签不清晰的不得使用，应退回调配中心（室），查明原因，按规定进行处置，并有记录。 调配中心（室）加药调配所使用的注射器及针头等器具应一次性使用的，临用8.18 前应检查包装，有破损或超过有效期的不得使用。 8.19 调配中心（室）调配的成品输液在临床使用过程中如出现输液反应、药物不良反应，应查明原因及时采取相应处置措施，做好记录。 检查相关记录 10 查看记录，无记录不得分，将不合格成品输液送至病区有一例扣2分，对当事人无处置扣2分。 使用非一次性注射器和针头扣5分，临用前不检查包装扣4分，使用包装破损和超有效期的注射器和针头不得分。 查看记录，无记录不得分，未及时报告输液反应及ADR扣2分，未及时协调处置扣2分。 无停电应急预案、细胞毒药物破损和溢出应急预案、信息系统故障应急预案、空调净化系统故障应急预案、发生火灾应急预案，缺一项4分。 查看质量管理制度、质量管理组织、质量管理措施、质量改进记录、月质量点评制度及记录，缺一项扣2分。 现场检查 10 检查相关记录 10 8.20 应建立应急预案管理制度，以预防可能出现的危机情况。 检查相关制度 20 调配中心（室）负责人对成品输液质量负责，质量管理组织具体组织实施，并8.21 监测、自查静脉用药集中调配标准操作规程和质量管理制度的执行与改进，并有记录。 检查相关制度与记录 10 备注： （一）各条款评分标准以达到该条款规定要求的程度来判定分值。有累计扣分的条款只累计扣完该条款总分，不扣倒分。 （二）验收终评时，否决条款应全部合格；一般条款总分为1000分，终评得分率不低于85%为合格，即不得低于850分。
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