A5—1
设计变更、洽商费用报审表
工程名称： 编号： 致：（监理单位） 依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如 下表，请审核。 原 设 计 变 更 后 项 目 工程款增（+）单 单合单 单合工程量 工程量 名 称 减（-） 位 价 价 位 价 价 项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 建设单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位： 建设单位： 总监理工程师（签字）： 日期： 日期： 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—2
（六）月完成工程量报审表
工程名称： 西宁市消防支队特勤大队总合办公楼及餐厅、锅炉房 编号：2006-003 致： 青海人防监理 （监理单位） 兹申报 2006 年 6 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将 作为我单位申请月付款的依据。 附件：月完成工程量预算表 项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。 统计表序号 项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明 1 2 合计 总合办公楼 元 1506483.07 130143.86 锅炉房、餐厅 元 元 1636626.93 其它意见 监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A5—3
（六）月支付汇总表
工程名称： 西宁市消防支队特勤大队总合办公楼及、餐厅 锅炉房 编号：2006-003 本月完成 至本月累计 合同价 至上月累计 序号 项目内容 （元） 完成（ 元） （元） 完成（ 元） 1 工程进度款 1636626.93 2 3 4 5 6 7 8 工程预付款 设计变更、 洽商 价格调整 费用索赔 奖金 建设单位违约罚金 工程总值 （1-7之和） 9 10 11 12 工程预付款的抵扣 承包单位违约罚金 应付款 （8-9-10-11） 截止到本期建设单位实行13 1636626.93 付款数 编制（签字）： 承包单位： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—4
工 程 签 证 单
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 监理单位审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位代表： 日 期： A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号： 致： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位 项目经理 日期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：交通路苑小区7#楼 编号： 致： 中房监理公司 （监理单位） 我方于2005 年 6 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位： 装饰装修工程 请予以审核。 附件：1、数量清单 防盗门 2、质量证明文件 合格证 检验报告 3、自检结果 合 格 承包单位（章） 项目经理 日期 2005-6-30 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构
总/专业监理工程师 日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
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