个人健康申报表(

健 康 申 报 表

社区 号 房的先生／女士：

您好！广东省已经启动重大突发公共卫生事件一级响应，为严防疫情传播和扩散，也为了您和他人的健康安全，按照《中华人民共和国传染病防治法》相关规定， 现对所有住户进行询问，希望您配合。现请您申报登记信息，并回答几个问题： 姓名 身份证 手机 抵深日期 同住人数

问题：请问您或您的家人近 14 天内是否去过湖北、途经湖北、接触过湖北抵深人员？

1. 否 ??

2. 是：去过湖北 ?

途经湖北 ? 接触过湖北抵深人员 ??

如是，请继续回答以下问题：

问题：请问您或您的家人是否出现发热、咳嗽、气促等症状？ 1.否 ?

2.是 ??

履行法律责任与义务人人有责：

1. 《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定，在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受 疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关 情况；第七十七条规定，单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应 当依法承担民事责任。

2. 《刑法》第三百三十条规定：违反传染病防治法的规定，拒绝执行疾病预防控制机构依照传染病防治法提 出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严 重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

3. 《突发公共卫生事件应急条例》第五十二条规定：在突发事件发生期间，散布谣言、哄抬物价、欺骗消费 者，扰乱社会秩序、市场秩序的，由公安机关或者工商行政管理部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究 刑事责任。

本人承诺已如实申报信息，如因本人隐瞒信息导致负面后果的，自愿承担相关 法律责任。 申报人签名： 日期：

新桥街道办事处 制