肝癌的MRI诊断与鉴别诊断

肝癌的MRI诊断与鉴别诊断

第二军医大学第一附属医院放射科 陆建平

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。

肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。

一、肝癌的MRI检查技术

随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备

1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。

2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫

横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。

1.Ｔ1加权像

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自旋回波（Spin Echo,SE）为常用扫描序列，短的重复时间及短的回波时间（TR／TE＝450～600/15msec）获取T1加权像，采集3～4次；层厚越薄，矩阵要求越大，采集次数也应相对增加。快速自旋回波序列(Fast Spin Echo,FSE 或Turbo Spin Echo,TSE)的T1加权像反映病灶的信号不如SE的有规律，省时也不多，一般较少采用。近年来，利用梯度回波序列如快速小角度激发（FLASH）等做屏气的横断面准T1加权像逐渐增多，成像时间明显缩短，图像没有呼吸伪影，如再联用相控阵线圈，图像质量甚佳，而且多数病灶与肝组织对比良好，因此在高场机上似有作为常规补充或取代SET1加权像的趋势。 2.T2加权像

为了便于对比，T2加权像必须与T1加权像保持同层面扫描。SE序列的T2加权像反映病灶的信号变化典型，而且积累了丰富经验，通常被作为“金标准”，选择长TR短TE（1600-2200/20msec）产生质子加权像；长TR及长TE（1600-2200/80msec）产生T2加权像，也可选用三回波或四回波技术，产生更重的T2加权像，来描述病灶的信号变化，对部分占位的定性诊断确有帮助，但这些序列最大缺点是耗时很长，以采集2次、矩阵160×256计算，检查时间都在10min以上，不仅患者难以忍受，同样占床时间过长，减少病人检查数量。快速自旋回波序列（Fast Spin Echo,FSE或Turbo Spin Echo,TSE)二回波、三回波的质子及T2加权像的成像时间较SE序列缩短3～10倍，适当增加采集次数后的图像质量接近或优于前者，病灶信号变化也能较好反映内部组织结构，因而在多数医院广泛使用；联合应用脂肪抑制，病灶检出率有一定的提高，而且勾划肝脏边缘良好，有利发现与相邻器官交界部的病灶，但有病灶信号不典型的缺点，增加解释分析的难度，一般作为补充手段，或明确病灶内有无脂肪成分。超快速序列的单回波T2加权像，可作屏气扫描，当联用相控阵线圈，图像质量尚好，而且省时快速，但肿瘤与正常肝组织的对比噪声比欠佳，在部分呼吸伪影较大者，可用它补充或取代SE及TSE的T2加权像。

冠状面及矢状面扫描是为了帮助病灶的立体定位，一般选用耗时较短的梯度回波序列作屏气的准T1加权像扫描，也有偏爱做超快速序列的屏气T2加权像（如Truefisp序列）。 (三)增强检查

增强扫描在肝脏MRI检查中越来越重要，在提高病灶检出率的同时，不仅可获取血液动力学特征，也可得到一定的组织学的信息，为定性诊断拓宽了途径。 1.MRI造影剂及增强原理

近年来用于肝脏病变检查的新颖造影剂不断推出，部分已广泛应用临床，部分已进入临床三期试验，还有部分仍在实验室阶段。它们的基本原理是积聚在相关的组织内，改变组织的质子弛豫，多数造影剂同时缩短组织的T1及T2时间，只是它们各自的性质、浓度、颗粒的大小及所选择扫描序列的不同，从而表现为缩短T1时间为主或T2时间为主的造影剂，也可表现为随时相变化缩短T1及T2时间的程度也相应变化。有些造影剂是通过强化病灶，与正常肝脏形成对比；有些造影剂是强化正常肝组织，对比突出病灶。造影剂分类有多种方法，根据对组织增强后信号强度的增减，将造影剂分成阳性和阴性两大类；根据磁化性质不同，分成顺磁性螯合物、超顺磁性颗粒和铁磁性颗粒。目前普遍使用的分类是根据在机体内分布，分成非特异性细胞外、肝脏特异性(网状内皮细胞靶向或肝细胞靶向)及血池造影剂。

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(1)非特异性细胞外造影剂 代表产品是离子型的钆-二乙烯三胺五乙酸(Gadopentetate dimeglumine,Gd-DTPA)，商品名为马根维显，目前临床上应用广泛，它呈高度水溶性，几乎全部分布在细胞外间隙，血浆中的半衰期是90分钟，75％在３小时以内经肾脏排出。临床推荐剂量是0.1～0.2mmol/kg体重，非常安全，发生变态反应的机率甚至比非离子型碘造影剂还低。这种造影剂本身不产生信号，信号仍来源于氢质子，造影剂接近有关质子后，主要缩短组织的T1值而增加信号强度，称为强化。增强后表现及其反映的病理学意义基本相似于CT的含碘造影剂，主要用于描述病灶的血液动力学改变或门、腔静脉MR造影。与Gd-DTPA相似性质的钆鳌合物有Gadoterate megulumine(Gd-DOTA)等，还的其他非离子产品。

(2)网状内皮靶向性造影剂 一定大小的超顺磁氧化铁粒子(Superparamagnetic Iron Oxide,SPIO)能被富含网状内皮系统的器官如肝、脾、淋巴系统甚至骨髓所吞噬，这些多种材料包被的铁粒子（直径30～400nm)缩短组织的T2值，强化组织表现为T2加权像上信号减低，实际上是一种阴性造影剂；而某些肝肿瘤及淋巴结转移瘤因缺少网状内皮细胞表现为无强化，反而呈相对高信号。这类造影剂在提高病灶检出的同时，具有一定的组织学特异性，代表产品有Ferumoxides(AMI-25)，商品名为FeridexⅣ或Endorem。临床推荐剂量是10～15μmol/kg，常见的副反应是背部疼痛，发生率为3～4％。相似性质的造影剂还有SHU 555A等。

(3)肝细胞靶向性造影剂 肝细胞靶向性造影剂有肝胆造影剂和受体造影剂。肝胆造影剂有Gd-DTPA的衍生物,如Gadoxetate disodium(Gd-EOB-DTPA)等.还有锰－吡哆醛二磷酸盐（Manganese dypiridoxyl diphosphate,Mn-DPDP）等。这些造影剂被正常肝细胞摄取，缩短T1时间。前者静注0.1mmol/kg后，持续强化2小时左右，副反应极少。后者静脉注射5μmol/kg后15分钟至4小时，正常肝组织明显强化，团注副反应发生率甚高，有脸色潮红、恶心、呕吐、一过性血压增高等，缓慢注射(10～15分钟)可明显减少副反应，四倍正常剂量可引起骨骼发育畸形，孕妇禁用。受体造影剂仍在研究阶段，用特殊材料包被的超微超顺磁氧化铁粒子，如AG－MION等，在肝细胞的血窦一侧被特异的受体结合，进入肝细胞内而产生强化作用。 (4)血池造影剂 一类是葡聚糖包被的超微超顺磁氧化铁粒子，如Ferumoxtran(AMI-227,BMS180549)，微小的颗粒(平均直径20～30nm)使它们在血中半衰期可达200分钟，在淋巴结及骨髓中的积聚远多于肝脾的网状内皮系统，实际上它既是血池造影剂，也是网状内皮靶向性造影剂，在血管时相的T1加权像，血管和肝脏表现为信号增强，在T2加权像上信号减低，延迟相时只有缩短T2效应。另一类是Gd-DTPA的巨分子衍生物，延长在血管内的滞留时间，同时也增加了危险性，目前仍在动物研究阶段，而且有可能被其他种类具有相似作用的造影剂取代。 2.增强后扫描方法

(1)扫描序列

增强后扫描序列的选择取决于不同种类的造影剂，如选用观察血液动力学的Gd-DTPA，必须作多时相动态扫描，观察病灶在增强后动脉期、门脉期、平衡期等不同时期的强化表现。一般选用时间短、图像信噪比较好的屏气准T１加权像，如梯度回波序列FLASH等。由于ＭＲＩ的成像原理不同于ＣＴ，一次屏气多层扫描的每一层图像都含盖了整个屏气扫描时间（如20s）段的增强信息；而螺旋ＣＴ的每一层扫描仅反映扫描该层所需时间段的信息，因此即使同在一个动脉期，靠膈面的

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