【课题七】1943～1973年，美国和加拿大联合进行了Mount Sinai研究，该研究以接触石棉粉尘的4个职业人群为研究对象，随访20～30年，以一般人群为对照，其中研究了石棉与肺癌及胃肠道肿瘤的关系。表6－7为4个职业人群的肺癌与胃肠道肿瘤的标准化死亡比。 表6－7 Mount-Sinai研究中石棉工人标准化死亡比 死因 肺癌 胃肠道肿瘤 观察数 475 140 期望数 89.4 67.9 SMR 5.31 2.06＊ SMR95%CI 注：＊与1的差别作假设检验P﹤0.01（Selikoff，1978） 问题：请根据上述资料对职业人群肺癌的SMR与1的差别作假设检验，同时计算总体SMR可信区间，并解释上述结果。
Mount-Sinai研究中石棉工人标准化死亡比 死因 肺癌 胃肠道肿瘤 观察数 475 140 期望数 89.4 67.9 SMR 5.31 2.06 SMR95%CI 4.84—5.79 1.72—2.40 (1)对职业人群肺癌的SMR与1的差别作假设检验 H0: SMR=1 H1: SMR>1 α=0.05（单侧） u=D?E=40.7820E 水准，拒绝H0，接受H1。可以认为职业人群u=40.7820>u0.05(2)，P<0.05。按α=0.05肺癌；SMR>1，说明该职业人群发生肺癌的危险超过一般人群。 (2)计算总体SMR可信区间：（D?1.96E?D?DD?1.96D,E?D?）=（4.84，5.79） (3)研究结果说明石棉粉尘可以引起肺癌和胃肠道肿瘤，但发生肺癌的危险更大，说明接触粉尘与发生肺癌有一定的特异性。 【课题八】某地从1977年1月1日到1986年6月30日对乙型肝炎表面抗原阳性和阴性两组人群的肝癌发病情况进行了近10年的随访观察,结果发现乙型肝炎表面抗原阳性组发生肝癌41例,乙型肝炎表面抗原阴性组发生肝癌16例.两组的观察人年数见表6-10 表6-10 随访人群观察人年计算表 HBsAg阳性人群 HBsAg阴性人群 年份 年初人数 不变人数A 退出人数B 人年数A+B/2 年初人数 不变人数 退出人数 人年数 1977 1195 1193 2 1194.0 5077 5070 7 1978 1193 1188 5 1190.5 5070 5059 11 1979 1188 1187 1 1187.5 5059 5055 4 1980 1187 1176 11 1181.5 5055 5037 18 1981 1176 1166 10 1171.0 5037 5033 4 5035.0 1982 1166 1153 13 1159.5 5033 5012 21 5022.5 1983 1153 1135 18 5012 4982 30 4997.0 1984 1135 1122 13 4982 4949 33 4965.5 1985 1122 1113 9 4949 4924 25 4936.5 1986 1113 1109 4 4924 4902 22 2456.5 合计 —— —— 86 11029.5 —— —— 175 47654.0 问题：请计算上表空出的人年数； 分别计算阳性阴性人群肝癌的发病密度,并计算RR,AR,AR%,PAR%。 表6-10 随访人群观察人年计算表 HBsAg阳性人群 HBsAg阴性人群 年份 年初人数 不变人数 退出人数 人年数 年初人数 不变人数 退出人数 人年数 1977 1195 1193 2 1194.0 5077 5070 7 5073.5 1978 1193 1188 5 1190.5 5070 5059 11 5064.5 1979 1188 1187 1 1187.5 5059 5055 4 5057.0 1980 1187 1176 11 1181.5 5055 5037 18 5046.0 1981 1176 1166 10 1171.0 5037 5033 4 5035.0 1982 1166 1153 13 1159.5 5033 5012 21 5022.5 1983 1153 1135 18 1144.0 5012 4982 30 4997.0 1984 1135 1122 13 1128.5 4982 4949 33 4965.5 1985 1122 1113 9 1117.5 4949 4924 25 4936.5 1986 1113 1109 4 555.5 4924 4902 22 2456.5 合计 —— —— 86 11029.5 —— —— 175 47654.0 HBsAg阳性人群肝癌ID=41/11029.5=37.17/万人年 HBsAg阴性人群肝癌ID=16/47654.0=3.36/万人年 RR=37.17÷3.36＝11.06 AR=37.17-3.36＝33.81/万人年 AR%=（37.17-3.36）÷37.17＝91.0%以所研究的人群代表全人群估计PAR% It=(41+16)/(11029.5+47654)=9.71/万人年PAR%=(9.71-3.36)/9.71×100%=65.4%
病例对照研究
单元1 病例对照研究的基本原理 一、课题背景
20世纪二十年代以来，许多国家尤其是工业发达国家多次报道，肺癌年死亡率逐年升高；1901-1920年男性为1.1/10万，女性为0.6/10万，至1936-1939年上升到男性为10.6/10万，女性为2.5/10万。
关于肺癌的病因，近半个世纪以来曾提出过吸烟、大气污染等危险因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的寿命延长、人口老化的结果或/和对肺癌诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高等等。
问题1：为确定肺癌与吸烟是否有关联，应采用何种流行病学研究方法？如何用该研究方法验证上述假设? 如何排除其它因素的干扰？ ①可以采用病例对照研究，也可以采用队列研究。 ②病例对照研究：以确诊的患有肺癌的病人作为病例，以不患肺癌但具可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往吸烟的暴露史以及其他危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中吸烟的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为吸烟与肺癌之间存在统计学上的关联，在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出吸烟是否为肺癌的危险因素。 ③在病例对照研究中，为排除其他因素干扰可在选择对照时使对照在某些因素或特征上与病例保持一致，即将对照和病例进行匹配，如年龄、性别等，排除匹配因素的干扰，也可在资料分析时进行分层分析，控制混杂因素的干扰。 ④队列研究：在靶人群中选择研究对象，根据目前或过去某个时期是否吸烟或者吸烟水平的不同将研究对象分为不同的组，吸烟组和非吸烟组或高剂量吸烟组和低剂量吸烟组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群肺癌的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验吸烟与肺癌的关联。
注：研究对象的选取应为开始时没有患肺癌的人
二、研究方法
Doll和Hill针对上述问题，用流行病学方法研究了吸烟与肺癌的关系。1948年4月至1952年2月，Doll和Hill收集了伦敦及附近20所医院（后来又增加了一些其他城市的医院）诊断为肺癌的住院病人为调查对象，四年期间，凡上述医院新收入肺癌及胃癌、肠癌等患者时，即派调查员前往医院调查。每调查一例肺癌病人，同时配一例同医院同期住院的其他肿瘤病人为对照。针对研究的病因拟订了简明的调查用表。肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的情况，并填入此统一的调查表，调查的项目完全相同。调查工作由具有四年该种调查研究经验的调查员完成，调查对照时与病例一样力求详细准确。 问题2：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？ 问题3：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？
问题2：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？ 调查同期的胃癌、肠癌等患者的目的是将其作为对照，因为以医院为基础选择对照时应选择尽可能多的病种的病人，避免过多的选择某一类病人，而且应从新发病人中选取，故调查同期的，非肺癌的其他癌症患者。
问题3：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保
证与肺癌组有可比性？
选用住院的肺癌病人作为调查对象代表性不是很好，且容易发生选择偏倚，但可节省费用，容易获得，合作好，信息完整准确；病例的选取以社区来源为优，代表性较强，但实施难度大。为使对照组与肺癌组具有可比性，对照者的年龄应与病人在相同的年龄组内。性别、民族，职业、经济生活条件，社会阶层等都应该同病人一致或相似。并且应该注意不将病因可能相同的疾病作为对照。
单元2病例对照研究资料分析 一、描述性统计
肺癌病人大多是经病理组织学/或痰的细胞学检查确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并去除了误诊为肺癌最后订正诊断的病人80例，因故未能调查的肺癌病例408例（包括调查时已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者12例），被调查的肺癌病人大约占当时这些医院里肺癌病人总数的85%，共计1465例。 肺癌组和对照组配对的条件是： ⑴年龄相差不超过5岁，性别相同； ⑵居住地区相同； ⑶家庭经济条件相似； ⑷同期入院并住同一医院；
⑸民族、职业、社会基层医治相似。 对照与肺癌病人在同一个医院选择，并注意不将病因可能相同的疾病作为对照。在资料分析之前或分组以后要测定对比病例组与对照组的均衡性，可分层测定，包括年龄、性别、职业、社会阶层、居住地区等，两组不应有显著性差异。只有均衡性的两组才有可比性。对确有统计学显著性差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。其均衡性测定见表2。
表2 肺癌病人和配对对照病人的均衡性
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