公路水运工程试验检测机构换证复核要求.doc

附件Ⅰ

公路水运工程试验检测机构换证复核

申 请 书

申请机构名称： （章） 申请日期： 年 月 日

交通运输部工程质量监督局制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

六、本《申请书》适用换证和增项复核的申请。

一、试验检测机构综合情况

机构名称 机构性质 联系地址 联系电话 所属法人 机构名称及法人代表 所属法人 机构性质 联系地址 联系电话 法定代表人或机构行政负责人 营业执照 持试验检测人员 证书总人数 相关专业高级职称人数 人员情况 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 传真 邮编 E-mail □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 传真 电话 开户银行及帐号 持试验检测工程师 证书人数 试验检测用房 总面积（m2） 行政、技术和质量负责人 邮编 E-mail 手机 姓名 申请类型 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 试验检测 证书编号 □换证复核 □增项复核 申请换证复核等级类型或增项内容 已有等级类型或 已批准的增项内容 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号） 二、组织机构框图

注：

1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;

2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；

3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。

三、试验检测机构主要负责人简历

姓名 学历 性别 职称 出生日期 从事试验检测工作年限 试验检测 证书编号 照 片 毕业院校、专业、时间 职务 业 务 专 长 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 本人签名： 注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。