南京市建筑起重机械拆除安装告知书-

□安装

南京市建筑起重机械 告知书

□拆卸

工程名称：____________________________ □安装单位： □拆卸单位： 施工总承包单位：_______________________ 机械名称：____________________________ 告知日期：____________________________

南京市建筑安全生产监督站监制

工 程 概 况 项目地址 总承包单位 使用单位 监理单位 拟□安装 □拆卸日期： 拟使用时间 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 年 月 日至 2015 年 12 月 30 日 电 话 电 话 电 话 起重机械情况 起重机械名称 产权单位 塔吊 设备型号 备案编号 QTZ □安装 □拆卸单位基本情况 单位名称 企业资质证书编号 施工现场负责人 现场技术负责人 安全员 2174032010001 俞义平 陈卫兵 王家清 （“C”类证书证号） 安全生产许可证编号 电 话 电 话 安全考核合格证书证号 C类2010/0120913 20050106-02-01 13813098976 13813089557 □安装 □拆卸人员情况 姓名 张云 牟磊 张智勇 林国政 王家林 范小林 俞义平 工种 安拆工 安拆工 安拆工 安拆工 安拆工 安拆工 司索工 特种作业人员操作证 苏F072010001136 苏F1072011000385 苏F072012000512 苏F072010001134 苏J072010000258 苏J072010000214 苏A032010000946 有效日期 2016.7.25 2017.4.6 2018.11.1 2016.7.25 2016.7.19 2016.5.13 2013.7.29 备注 安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 建筑起重机械产权备案证书 安装单位施工资质证书、安全生产许可证副本 安装单位特种作业人员名单及证书 起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 安装单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 其他资料 文件资料名称 我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。 安装单位意见(公章) 负责人： 年 月 日 施工总承包单位审核意见(公章) 负责人： 年 月 日 监理单位审核意见(公章) 负责人： 年 月 日 监管部门 (公章) 签收人： 签收时间： 年 月 日 填表说明：

1、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日，填写本表告知安全监督机构相关科室。 2、本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。 3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。 4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。

5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。