是否申报 “十佳科技 辅导员” E、“十佳优秀科技辅导员”申报
□是（填写本部分内容）□否（不填写本部分内容） 本人简介 （包括：个人 工作情况介 绍，开展过哪 些科技活动或 教研活动？） 获奖情况 （包括：在科 技辅导员相关 竞赛获得中获 得过哪些奖 励？发表的论 文或著作及其 刊载的报刊、 出版社名 称？） 申报者签名：
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辅导学生及 获奖情况 （包括：在开 展青少年科技 项目的过程中 你怎样给予学 生指导和帮 助？你在青少 年科技教育活 动方面有哪些 改进或创新？ 你辅导的学生 曾经参加过哪 些全国或省、 市青少年科技 竞赛？什么时 间？获奖情况 如何？） 作为主讲教师 参加科技辅导 员培训情况 （包括：作为 主讲教师，何 时何地参加过 哪些区县级以 上科技辅导员 培训工作？讲 授何课程？） 所 所在单位意见 （ （包括：申报者 填所内容是否属 实？是否同意其 申报“十佳科技 辅导员”？） 单位负责人签名：（单位公章） 年月日
申报者签名：
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作品编号：
注意：申报团体代表填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报团体代表需在每一页签名）， 将申报书扫描、上传至申报系统。
第33届全国青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动申报书
活动名称： 活动申报团体： 所在单位（全称）： 辅导教师：
辅导机构（全称）：
（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 活动所属学科: （请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS） □生命科学（LS） □技术与工程（TE） □地球环境与宇宙科学（ES） □其他（OT）
活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□小学生活动 □初中生活动 □高中生活动
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
申报团体代表签名：
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活动申报团体 参加学生年级范围 所在学校 通讯地址 1、 辅导机构 (按重要性排序) 2、 3、 姓名 辅 导 教 师 A、申报团体情况
参加人数 联系电话 邮政编码 性别 出生年月 工作单位 职务/职称 电话/电子信箱 B、活动情况
活动开展时间 开始时间年月日完成时间年月日 活动简介（限 500 字以内） 申报团体代表签名：
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