2013年老年人健康管理项目实施方案
根据省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会?安徽省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见?（皖卫防?2009?85号）和?国家基本公共卫生服务规范（2011年版）?中关于老年人健康管理服务规范的要求，结合我县实际情况，制定本方案。
一、项目目标
1、65岁及以上老人规范管理率达到50%。 2、各单位任务数见附表。
二、项目范围和内容
在全县范围内实施，项目实施主要内容如下： （一）项目服务对象：65岁及以上老年人。 （二）项目工作内容。 乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
4、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
（4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。
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（三）项目服务要求。
1、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
2、村卫生室积极与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
3、乡镇卫生院、社区卫生服务中心应将每次健康检查相关信息录入电子健康档案。具体内容详见?城乡居民健康档案管理服务规范?健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
4、乡镇卫生院、社区卫生服务中心积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导
三、项目的组织管理
县卫生局负责项目实施的领导与管理，负责制定实施方案与经费管理、开展终期验收等。
县疾病预防控制中心负责完善方案，分解项目工作任务，对各乡镇组织开展业务培训、提供技术指导、开展督导与考核。
各乡镇中心卫生院负责制定本级实施方案，提供村卫生室老年人管理工作技术指导、开展辖区内医务人员培训、质量控制，业务进展情况督导与考核，村级报表数据的复核。
四、项目实施进度安排、督导考核与质量控制
项目实施时间：2013年1月1日至 12月31日。
（一）进度安排。
任务进展与时序进度保持一致。 （二）督导考核。
县疾病预防控制中心每两月开展一次常规督导活动，半年开展一次阶段性评估。项目期末参与县卫生局组织的考核验收，考核验收结果与经费补助挂钩。
督导考核内容有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。
（三）质量控制
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1、老年人规范管理率达到50%；
老年人规范管理率＝规范管理人数/辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2、健康检查表完整率达80%以上。
健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
3、城乡老年人保健满意度分别达到90%，85%以上。
老年人保健满意度调查。满意度=（表示非常满意客户人数×1+比较满意人数×0.8+一般满意人数×0.5+不太满意人数×0.2+很不满意客户人数×0）/被调查人数×100%（按等间距原则随机抽取20人进行调查）
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2013年高血压患者健康管理项目实施方案
为建立健全我县慢性病管理系统，有效控制和降低高血压发病率，保障患者得到及时全面的健康管理，根据省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会?安徽省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见?（皖卫防?2009?85号）和?国家基本公共卫生服务规范?（2011年版）中关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我县实际情况，制定本方案。
一、目标与任务
1、高血压患者规范管理率达到40%； 2、管理人群血压控制率达到30%； 3、各单位任务数见附表。
二、项目范围和内容
在全县范围内容实施，项目实施主要内容如下：
（一）项目服务对象：辖区内35岁及以上原发高血压患者。 （二）项目工作内容。
1、建档：村卫生室将高血压患者健康档案封面、个人基本信息、健康体检表、续表（带*的号的内容可不填，但糖尿病患者需附就诊记录或检测报告），健康评价与健康指导服务信息录入电子健康档案。
2、体检：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年为辖区内35岁及以上原发高血压患者开展一次免费健康体检，体检信息要录入电子健康档案。首年度可结合建立居民档案档案，在原有的项目基础上增加血糖检测项目。
3、随访：村卫生室每年至少要开展四次面对面随访，登记高血压患者随访服务记录表，高血压患者每次随访服务记录都录入电子健康档案，要做到随访表内容不空项。首次随访可结合乡镇卫生院、社区卫生服务中心免费健康体检开展。
4、村卫生室告知居民健康体检或随访结果及下一次健康检查（随访）的时间。
三、项目的组织管理
县卫生局负责项目实施的领导与管理，负责制定实施方案与经费管理、开展终期验收等。
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