农药经营许可证申请表

附件1

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申 请 人： （公章） 联 系 人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

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一、申请人基本情况

申请人名称 住所 营业场所 仓储场所 邮政编码 电子邮箱 成立时间 固定资产（万元） 法定代表人 （负责人） 统一社会信用代码 注册资金（万元） 电话 固定电话 联系人 手机 电子邮箱 法定代表人 （负责人）签名

传真 （公章） 二、申请农药经营范围

经营范围分类 申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） 2 / 29

农药 农药（限制使用农药除外） 三、分支机构

序号 营业场所 仓储场所 四、提交材料清单

材料名称 1.企业营业执照复印件（加盖公章） 2.申请资料真实性、合法性声明 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 3.法定代表人（负责人）身份证明复印件 4.经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章） 5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面 图等说明材料及照片 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照 片 7.房产证或租赁证明 8.有关管理制度目录及文本 3 / 29

9.申请材料电子文档 10.其他

设立跨县（市）区分支机构，申请农药经营许可证的还应提供以下材料： 11. 各分支机构相关材料 申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料： 11.云南省限制使用农药经营许可推荐意见表 12.实地核查表 13.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 14.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清 单及照片 15.有关限制使用农药管理制度目录及文本 16.农药经营许可证明文件复印件

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五、审查、审批部门意见

县级 以上 农药 管理 机构 审查 意见 县级 以上 农业 行政 主管 部门 审核 意见 备注 负责人（签字） 经办人（签字）单位（盖章） 年月日 负责人（签字） 经办人（签字）单位（盖章） 年月日 填写要求

1、此申请表一式二份，审查部门和申请单位各持一份； 2、填写时应用钢笔填写，字迹工整、清楚。

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