农药经营许可证申请表

五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的） 是否提交（在相应栏材料名称 备注 目中打“√”） 1.营业执照复印件 2.申请资料真实性、合法性声明 3.法定代表人（负责人）身份证明复印件 4.经营人员的学历或者培训证明复印件 5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面 图等说明材料及照片 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照 片 7.房产证或租赁证明 8.有关管理制度目录及文本 9.分支机构实地核查表及核查报告 10.其他 限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料： 11.云南省限制使用农药经营许可推荐意见 表 12.经营人员两年以上从事农学、植保、农药 相关工作的经历证明 13.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照 片 14.有关限制使用农药管理制度目录及文本 附件5

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农药经营许可证延续申请表

农药经营者名称： （公章） 农药经营许可证号： 农药经营许可证有效期： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期：年月日

一、申请人基本情况

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经营者名称 联系人 （公章） 固定电话 手机 法定代表（负责人）签名 农药经营许可证号 农药经营许可证有效期 二、经营情况综合报告

事项 经营人员变化情况 营业场所或仓储场所面积变化情况 管理制度变化情况 农药销售情况 被相关部门监管及整改情况 其它 内容摘要 特别说明 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 农药经营许可证复印件（加盖公章） 经营情况综合报告 备注 附件6

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农药经营许可证补发申请表

农药经营者名称： （公章） 农药经营许可证号： 农药经营许可证有效期： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期：年月日

一、申请人基本情况

经营者名称 （公章） 14 / 29

联系人 固定电话 手机 法定代表（负责人）签名 农药经营许可证号 农药经营许可证有效期 二、补发原因

事项 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 内容摘要 特别说明 备注 附件7

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