特种设备安全标准化自评报告及评价申请书 - 图文

特种设备安全标准化自评报告及评价申请书

使用单位 名称 地址/邮编 主要负责人 ××× 深圳市××××××公司 ×××××××× / ×××××× 法定 代表人 传真 E-mail ××× ×××××× ×××××× 电话 ×××××××× 手机 ××××××××× 我单位位于深圳市××区 ×× 街道，主要经营（或从事）××行业，共使用单位 有特种设备××台，其中电梯××台、压力容器××台、起重机械××台，并概况 按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。 自接到《深圳市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作》的通知后，我单位积极组织人员对照《特种设备使用单位安全标准化准则》，对本单位的特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全使用单位 操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查自评总结 并作出记录等。 经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申请现场评价。 自评总分 280分 自评结果 ■一级 □二级 □三级 □不达标 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 使用单位主要负责人签字：××× （使用单位盖章） ××××年×月×日 评价机构受理意见： （单位盖章） 年 月 日 特种设备安全标准化自评表 (填写参考)

企业自评人签名/日期 2013年 月 日 参评单位 序号 1★ 考评内容 设置特种设备安全管理机构并配备或委托专（兼）职安全管理人员 查组织架构图 考评说明 应得分 扣分 10 扣分原因 没有配置专、兼职管理人员 没按设备台数规定少配1人 没按作业人员配置规定少配1人 10 3 3 2 安全管理人员数量不少于1人/25台 管理人员数量每缺少1人扣3分，扣完为止 查作业人员台帐，未按规定配备操作人员的扣10分；操作人员数量不足，每缺少1人扣3分，扣完为止 5 3 操作人员配备数量应符合4.1.2的要求 10 管理机安全管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管构和人理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书。 查作业人员台帐和证件复印件（必要时查原件），聘用持外地4 员配备 聘用持外地作业人员证的人员在特区从事特种设备作业的，用人单位应人作业人员证的人员未书面告知的，每人扣3分，扣完为止 （60分） 当将聘用情况书面告知特种设备安全监督管理部门 5 6 7 安全管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人(负责人)或者其查作业人员证件，无在有效期内的聘用单位签章的，每人扣5授权人雇(聘)用后，方可从事相应的管理或操作工作 特种设备作业人员证书应在有效期内 使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、作业类别、作业证号、取证时间、换证情况 应根据本单位实际制定各级人员的岗位职责，应包括但不限于： (1)主要负责人岗位职责； 岗位责(2)安全管理负责人岗位职责和任命文件； 8 任制度 (3)安全管理人员岗位职责和任命文件； （30分） (4)操作人员岗位职责； (5)安全档案管理人员岗位职责 分，扣完为止 证件过期未复审的，扣10分 无台帐的扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分 查岗位职责，至少应包括所列岗位职责内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣10分 10 10 无证上岗 10 10 5 20 5 每1人证件聘用栏无聘用记录 10 证件过期未复审 5 无设备台帐扣5分,内容不全扣2、4分 20 无制度、任命文件 岗位职责按内容完善程度按好、中、差分别扣0、3、6分 10 3 制度内容不完善 特种设备安全标准化自评表 (填写参考)

企业自评人签名/日期 2013年 月 日 参评单位 序号 考评内容 应根据本单位实际制定各项安全管理制度，应包括但不限于： (1)特种设备安全会议制度； (2)特种设备日常检查制度； 安全管9 (3)特种设备隐患排查治理制度； 理制度 (4)特种设备维护保养制度； （40分） (5)特种设备定期报检制度； (6)特种设备作业人员培训教育制度； (7)特种设备安全档案管理制度； (8)劳动防护用品发放使用管理制度 使用单位应根据生产工艺、特种设备特点，编制岗位安全操作规程，一般包无操作规程的扣30分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止，按10 安全操括运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项等 好、中、差分别扣0、4、8分 作规程 安全操作规程应当悬挂于操作场所 操作现场未见的扣20分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止 11 （50分） 12★ 13★ 使用单位应采购符合安全技术规范和标准的特种设备。 不得购买国家明令淘汰或报废的特种设备 特种设备的安装、改造、维修，必须由取得许可的单位进行 现场核查 现场核查 30 20 10 5 10 查各项管理制度的实施记录，无实施记录的每项扣4分，扣完为止 10 考评说明 查安全管理制度，至少应包括所列管理制度内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣10分 安全管理制度按内容完善程度按好、中、差分别扣0、4、8分 应得分 扣分 20 10 扣分原因 20 无制度 4 制度内容不完善 4 制度内容不完善 10 缺少1项操作规程 20 操作规程未悬挂于操作场所 10 使用非法特种设备 5 安装、改造、维修单位没有取得许可资质 安全使用管理 特种设备应当按相应规定进行使用登记 现场核查 14★ （90分） 特种设备有下列行为之一的，应按相应规定进行登记变更： (1)经过改造、重大维修； 未及时办理登记变更的扣10分 15 (2)压力容器改变用途、介质的； (3)停用及重新启用； (4)移装； (5)过户或变更； (6)报废 10 未及时办理注册登记 没有进行变动登记的请填写（空项10分）不影空项10 响计算总分. 10分 特种设备安全标准化自评表 (填写参考)

企业自评人签名/日期 2013年 月 日 参评单位 序号 16 17 18 考评内容 使用登记证、安全检验标志应置于或者附着于该特种设备的显著位置 操作记录齐全并经相应操作人员签字确认 特种设备日常检查记录齐全并经相应职责人员签字确认 电梯和起重机械的日常维护保养必须由取得电梯维修许可的单位进行。电梯应当至少每15天进行一次清洁、润滑、调整和检查；起重机械应当至少每月进行一次清洁、润滑、调整和检查。 其他特种设备的日常维护保养由使用单位负责组织实施。使用单位无能力进行日常维护保养的，应当委托取得相应许可的单位实施，但必须签订相应的合同，明确法律责任 特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认 应得分 扣分 扣分原因 登记证、检验标志未置于特种设备的显著位置无使用登记证、安全检验标志的扣10分 10 10 设备的显著位置 没有操作记录，项目不齐无相应操作人员签字的扣10分 10 10 全、未签名 日常检查记录没有相应无相应职责人员签字的扣5分 5 5 职责人员签字 注明： (1)电梯和起重机械的日常维护保养单位未取得许可扣10分； 1、非电梯、起重机械的(2)维保合同未在5个工作日内备案的扣5分； ， 空项填写（空项10分）(3)电梯和起重机未能按规定时限进行日常维护保养的扣10分； 10 10分 2、电梯、起重机械设备(4)其它类特种设备委托给无相应许可的单位进行日常维护保养没按规定进行日常维护的，扣10分 保养的扣10分 保养记录不齐全、无相关无相应职责人员签字的扣5分 5 5 人员签字 5 10 5 安全附件、保护装置、仪5 器仪表无检修、保养、建立档案，无定期检修计划 考评说明 19 20 21 22★ 23 安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表不准随意拆除、挪用或弃置不用，要有专人负责管理，经常检查和维护保养并落未做到的扣5分 实到人，建立档案，编制设备检修计划，定期检修 在用特种设备定期检验合格且在有效期内 使用单位应制定事故应急预案 现场核查 无预案扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分 10 设备过期未检 5 扣2、4分 无预案扣5分，内容不全使用单位应按事故应急预案规定建立与本单位设备使用特点相适应的专(1)查文件规定和应急救援联络清单，无应急组织和队伍的扣5应急管兼职应急救援队伍、指定专兼职应急救援人员或与附近具备相应能力的分； 理与事(2)无应急设施、装备、物资的扣5分 故处理 应急救援队伍签订服务协议 （30分） 使用单位应针对特种设备应急预案定期进行培训和演练，相应记录应有无演练的扣5分 25 相关职责人员签字确认 24 26 发生过特种设备事故的单位，检查是否符合4.5.2的要求 检查事故记录按好、中、差分别扣0、5、10分 10 5 无应急组织和队伍 5 10 5 无应急设施、装备、物资 10 无应急联络详细清单 扣分之和： ，空项分之和： ，实得分=300-扣分之和-空项分之和= ，自评总分=实得分×300÷（300-空项分之和）= 。 说明：表中序号中带有“★”的项目为否决项目。