药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表

受理号： 2007□□□□□□□□□□□号

药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表

*申请事项 *申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件

填 表 说 明 1. 带＊项目为必填项目。 2. 申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。 3. 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4. 其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 5. 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 6. 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7. 内容填写应准确、完整，不得涂改。 申请日期 年 月 日

深圳市食品药品监督管理局制

表1：

提交材料目录 (提交资料打“√”) 1 《药品经营许可证注销申请表》； 2 《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各1份）； 3 《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各1份）； 4 “深圳特区报”上登载的遗失声明（原件1份）； 5 《营业执照》（复印件1份，核原件）； 6 申请人身份证（复印件1份，核原件）。 7 《授权委托书》。 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日期： 年 月 日 表2: 注销企业基本情况

企业名称 药品经营许 GSP认证证 可证编号 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 书编号 身份证号码 身份证号码 身份证号码 经营范围 是否收回药品经营许可正本□ 副本□ 有效期 证正、副本 发证日期 注销原因 申请注销 单位意见 2007年 月 日 （加盖公章） 授权委托书

委托人：

工作单位： 职 务： 联系电话： 被委托人：

工作单位： 职 务： 联系电话： 手 机：

兹委托 到深圳市食品药品监督管理局 （分局）办理 事宜。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收 批件的权利。 □5、其他权利 。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。

(委托人单位公章)

被委托人：

年 月 日 年 月 日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。