调查表4－2 省（自治区、直辖市）城市地下水饮用水水源地水量调查表1
城市名称 城市代码 水源地名称 水源地编号 水源地可开采量实际供水量233超采量（万m/a） 环境地质问题 开采井数 33类型 （万m/a） （万m/a） 备注 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、表中数据可参考全国水资源综合规划相关数据；
2、超采量是实际供水量减去可开采量；
3、地下水超采造成的环境地质问题分为6类：地面沉降、地裂缝、供水水质恶化、海水入侵、咸水入侵和其他。
调查表5－1 省（自治区、直辖市）城市地表水饮用水水源地水质数据表
城市 水源地名类型 编号 名称 称 备注 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 全年 汛期 非汛期 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、基本项目为GB3838－2002表1中的项目，总氮、总磷不参与水质综合评价；
2、补充项目为GB3838－2002表2中的项目；
3、特定项目为GB3838－2002表3中的项目，同时包括地方特定项目。水源地补充项目（硫酸盐、氯化物、硝酸盐、铁、锰）和有毒有机物项目水质类别评价结果为“达标”、“不达标”；
4、已经划定水功能区划内的水源地，水质监测选用的监测点（断面）应是该水功能区的水质监测代表断面。未划定水功能区划的水源地，水质监测断面选用方法参考有关水质监测评价规范；
5、除有毒有机项目外，基本项目和补充项目栏中所有列的项目要全而且一致，缺乏监测数据的项目填零（pH除外）。
： ： ： ： 时间 基本项目 123补充项目 特定项目
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调查表5－2 省（自治区、直辖市）城市湖库类水源地富营养化评价成果表
富营养化现状 水源地名高锰酸盐指数 总磷 总氮 叶绿素a 透明度 营养程度评价 城市名称 编号 称 浓度评分 浓度评分浓度评分浓度评分深度评分总评 评价 12（mg/L） 值 （mg/L） 值 （mg/L） 值 （mg/L） 值 （m） 值 分值 结果 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、湖库类水源地富营养化评价标准、方法见附录2；
2、评价结果填写“贫”、“中”、“富”。
调查表5－3 省（自治区、直辖市）城市地下水饮用水水源地水质数据表1
一般化学指标 毒理学指标 细菌学 放射性指标 城市 水源地编号 总硬硝酸盐（以N计） 亚硝酸盐 总大肠菌群 细菌总数 总a放射性总B放射名称 名称 pH ： ： ： ： ： 度 （mg/L） （以N计） （个/L） （个/mL） （Bq/L） 性（Bq/L） 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明： 1、地下水水质监测项目为包括《地下水质量标准》（GB/T14848－93）中表1的所有39个项目。为了汇总方便，除有毒有机项目外，表
中所有列的项目要一致，缺乏监测数据的项目填零（pH除外）。 2、一般化学指标包括色（度）、嗅和味、浑浊度（度）、肉眼可见物、pH、总硬度（以CaCO3计）、溶解性总固体、硫酸盐、氯化物、铁、锰、铜、锌、挥发性酚类（以苯酚计）、阴离子合成洗涤剂、高锰酸盐指数、氨氮（NH4）； 3、毒理学指标包括硝酸盐（以N计）、亚硝酸盐（以N计）、氟化物、碘化物、氰化物、汞、砷、硒、镉、铬（六价）、铅、铍、钡、镍、钼、钴、滴滴涕、六六六和其他有毒有机物；
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调查表5－4 省（自治区、直辖市）城市地表水饮用水水源地水质评价成果汇总表
水质状况评价结果 水源地水源地城市名称 名称 类型 湖库营养状所在水功能区编号 态评价结果5水质达标状况 4主要超标达标 主要超标达标 主要超标达标 主要超标 水质类别 2333项目 评价 项目 评价 项目 评价 项目 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、地表水水质中的氮、磷不参加评价，水质类别分I、II、III、IV、V和劣V类；
2、按超标倍数由高到低，选取前3项，填写超标项目时，同时填写超标倍数（超标评价标准：地表水为II类），如，高锰酸盐指数（3.2） 3、评价结果分2类：达标、不达标；
4、湖库类水源地富营养化评价结果填写“贫”、“中”、“富”； 5、达标评价只填达标或不达标。
基本项目 1补充项目 有毒有机物项目 地区特定项目
调查表5－5 省（自治区、直辖市）城市地下水饮用水水源地水质评价成果汇总表
水源城市名称 水源地名称 地类型 水质状况评价结果 编号 （一般化学指标 备注 毒理学 放射性指标 地区特定项目 和细菌学指标） 12水质类别 主要超标项目 达标评价 主要超标项目 达标评价 主要超标项目 达标评价 主要超标项目 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、按照地下水水质标准，按一般化学指标和细菌学指标，分I、II、III、IV、V类填写类别。超标项目前三位，括号加超标倍数（除以
III类标准值），如高锰酸盐指数（3.2）；
2、按照饮用水卫生标准，达标评价只填达标或不达标。
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调查表5－6 省（自治区、直辖市）城市饮用水水源地水质趋势分析成果表
城市名称 水源地名称 水源地类型 水源地编号 评价项目 1进行水质变化趋势分析的 3年均变化幅度（%） 2时间（年） 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明： 1、选择有多年观测资料的水源地进行水质趋势分析，每个城市至少选择一个水源地；
2、起始年到现状年的资料时间长短，如1998年和2004年的两个数据进行趋势分析，时间为6年。汛期与汛期对比，非汛期与非汛期对
比，注意水期要一致；
3、变化幅度为水质浓度差值占起始值的百分比。
调查表5－7 省（自治区、直辖市）城市饮用水水源地入河排污口及内源污染调查
城市名称 水源地名称 排污口 1名称 年入水源地水体废污水3量（万m/a） COD 入水源地水体污染物总量 (t/a) 氨氮 ： 2 水产养殖内源调查 网箱养殖水面面2积（Km） 占水源地水面面积比例（％） 3底泥调查 饵料投放量 污染程度 （t/a） 4编号 ： 填写人： 审核人： 单位印章：
填表说明：1、入河排污口调查范围：划定饮用水水源保护区的水源地内的入河排污口指1、2级保护区内的排污口；未划定饮用水水源保护区的排
污口指直接进入该饮用水取水口所在水功能区的排污口；
2、主要污染物，COD和氨氮为必填项目，其它参考水质超标项目，选择3－4项污染物填写； 3、同时具有水产养殖的水库湖泊类水源地应该调查水产养殖情况；
4、底泥调查：对有底泥污染现象的湖泊水库型水源地，可根据以往调查资料，污染程度填写轻微、一般或严重。
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