力衰竭病史的病人或左心室功能减退的病人禁用。透析可用于顽固性高钾血症。 .5、控制尿酸
①别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前24~48小时,口服 300~500mg/㎡.d,静脉注射40~150mg/㎡.8h,肾功能受损时应减少其用量
(竞争性抑制黄嘌呤氧化物,阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸,可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全;但对已形成的尿酸无效,2~3天才起效,增加黄嘌呤堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生)
②尿酸氧化酶: 可以直接降解尿酸,不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积
尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素,其溶解度是尿酸的5~10倍,不仅可以预防高尿酸血症,还可用于治疗尿酸性肾病. ③基因重组尿酸盐氧化酶
从黄曲霉菌中克隆cDNA利用酵母菌株生产出基因重组的尿酸盐氧化酶纯蛋白拉布立酶治疗尿酸具有更好的疗效,且比非尿酸盐氧化酶过敏反应更低 .6、并发症的治疗
注意预防感染和药物引起的过敏反应以及呼吸窘迫综合征的发生 .7、透析
对出现严重的肾功能不全，电解质紊乱及符合下列之一者应尽早进行血液或腹膜透析 血钾≥6.5mmol/L 持续性高尿酸血症≥0.6mmol/L 血磷>0.1g/L 血尿素氮21.4~28.6mmol/L 血清肌酐442umol/L以上
少尿两天以上伴有液体过多、血钙低者 预防
对TLS处理的首要关键在于预防。TLS危险因素病人，即肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感的病人，将进行放化疗前即采取充分水化、利尿及碱化尿液服用别嘌呤醇等措施，以防止或减少ATLS发病的可能性。同时定期监测出入量、电解质、BUN、Cr、UA、钙、磷及ECG等。
对已发生的高血钾或低血钙的患者，除及时纠正外，还应密切注意临床症状的变化，必要时心电图监测心率的变化。对低钙血症患者应静脉输入葡萄糖酸钙，但是往往需要连续给药数天才能纠正。如血钾浓度过高要对证处理。化疗开始后如出现急进性肾功能损害，应尽早开始血液透析，以有效的控制血清钾、钙、磷及尿酸的浓度。 对肾功能不全的患者，应减少抗肿瘤药物的用量。 预防 白血病、淋巴瘤等患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600mg／d，口服，持续用药1-2天。此后可给予别嘌呤醇，每日300mg口服。对于需要立即抢救的病人，给予相同剂量的别嘌呤醇，并需要碱化尿液(pH<7)，静脉输注含0.4%碳酸氢钠的溶液和利尿剂，使尿量维持在100-150mL／h。在给予足够液体后，如果未达到理想尿量，可静脉给予呋塞米20mg。若尿pH<7.0，增加碳酸氢钠用量或每日四次口服乙酰唑胺250mg。 监测
对有发病危险者，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。对于高风险病人(例肿瘤体积大的高度恶性淋巴瘤)在治疗开始后24小时至48小时之间，每6小时检测上述的实验指标。检测过程中，一旦血清值发生异常，即应给予适当的治疗，并且每6至12小时重复检测异常的值，直至化疗完成或达正常实验室值。 护理
1.化疗前护理
(1)评估危险因素
化疗前护士要了解患者年龄，性别，肾脏疾病史，及血乳酸脱氢酶、血尿酸水平，肿瘤生物学特点等ATLS的危险因素，前瞻胜的评估病情，做到心中有数。
(2)做好宣教和心理支持
护士必须树立以患者为中心的护理理念，接诊时热情周到，避免患者对疾病及化学治疗产生悲哀及恐慌心理。循序渐进地给患者讲解化疗药物的毒副反应及应用时注意事项，强调患者化疗期间要加强个人卫生，保持口腔、会阴部清洁。化疗期间以少荤多素、宜碱忌酸、宜清淡忌厚味为原则，少食多餐。多饮水，多解小便，避免肾脏受损。指导患者准确记录体重及出入量，配合医生作好化疗前的各项检查和治疗。根据患者的性格、文化程度、个人背景、心理需要，有针对性地与患者沟通，使其以良好的心理状态配合临床治疗，树立战胜疾病的信心。
2.化疗中的护理 (1)常用措施
常规予水化，于化疗前24～48小时起输注5％葡萄糖或生理盐水，直至化疗后48～72小时，保证每小时尿量大于150ml～200ml。在治疗过程中，我们有计划安排输液，保证液体24小时持续均匀输入。记录出入量、监测血压及心率变化，防止因补液过多而导致肺水肿，充血性心功能衰竭。本组中有7例老年患者输液过程中出现胸闷，心率增快等症状，给予适当减慢输液速度，并静脉注射呋塞米针20mg～40mg后症状改善，无充血性心功能衰竭发生。在化疗前血尿酸增高及肿瘤负荷高的患者予碱化，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿PH值大于6．5～7，以促进尿酸的溶解及肾脏的排泄。同时口服别嘌呤醇，以预防及治疗高尿酸血症。
(2)注意病情观察，建立密切的检测系统
化疗后1～7天肿瘤细胞溶解达到高峰，其崩解产物超过肾脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱 l。因此需密切观察非特异性的早期征兆如烦躁不安、胸闷、心悸、憋气、头晕、乏力、肢体酸胀麻木、持续恶心呕吐、不能进水和食物等，要与化疗一般反应鉴别。还需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发生。注意肝、脾、淋巴结有无缩小，并监测电解质、肾功能、血气分析、外周血白细胞值。在治疗48～72小时每日测1次，若临床情况变化或高危因素存在则为每日2～6次。持续进行心电监护观察有无心律失常，高钾者应及时行心电图检查以观察S-T段及T波变化隋况。本组中6例，分别于化疗后第l～5天出现胸闷、心悸、肢体酸胀不适，经查血钾5．3～6．7mmol／L，血肌酐l21．5～163．5mmol／L，LDH120．5～396．7u／L，3例心电图呈T波高尖，给予速尿20～40mg、10％葡萄糖酸钙l0～20mL静脉注射、胰岛素及大量补液处理后症状缓解，生化指标降至正常范围。
（3）减小危险因素，确保措施的有效性
除了水化、碱化及服用别嘌呤醇等常规措施外，避免治疗、护理中加重电解质紊乱及引起肾功能损害的因素也是重要的方面。避免使用氨基糖甙类、两性霉素B、造影剂、血管紧张素转换酶抑制剂及保钾利尿剂等。另外尽量避免“假性高钾血症”，采血时应采用8号针头穿刺、止血带结扎时间宜短、减少拍打及手臂屈伸握拳动作、标本送检过程中切忌震荡。给患者输注新鲜血制品，输血由专人管理，取血时避免震荡，输血过程中避免加压。护士要随时注意观察患者情况的变化，及时报告医生，保证药物准确、按时输入，各项措施持续有效。
（4）饮食护理
加强饮食指导在ATLS患者的护理中显得尤为重要，可减少外源性钾、磷、嘌呤的摄入。在护理过程中，我们反复向病人及家属交代暂不食用瘦肉、香蕉、桔子汁等含钾丰富的
食物，将含钾较高的蔬菜切碎放在水中煮熟后，把水弃去以减少菜内钾的含量。并给予严格的低磷(每日磷少于600mg) 及低嘌呤饮食，如鱼虾、动物脑、内脏、海鲜、鸡、鸭和贝类等含嘌呤丰富的食物要严格限制。我们根据患者的饮食习惯，与营养师合作，通过适当改善饮食结构、饮食时问、饮食种类等来预防或减轻相应的并发症发生，起到缓解症状，协助治疗的作用。 展望
近年来由于对TLS的发生的高危因素及临床表现的高度注意和采取了积极有效的治疗措施，死亡率已大大减少。因其发生TLS的患者，其肿瘤对治疗的反应良好，故肿瘤消退快。病情得到控制后，还可以进行下一步的治疗。早发现，早治疗，患者预后总是好的。
参考文献：
[1]Hande KR，Garrow GC．Acute tumor lysis syndrome in patiemts with high·grade mon—Hodglkin’s lymphoma[J]．Am J Med，1993，94(2)：133-139．
[2]Ezzone SA．Tumor lysis syndrome[J]．Semin Oneol Nuts．1999，15(3)：202-208． [3] Chen SW，Hwang WS，Tsao CJ，et a1．Hydroxyurea and splenic；ITadiation·induced tumor lysis syndrome：a ea$e report aml review of the literature[J]．J Clin Pham Ther，2005，30(6)：623-625．
[4]Lee CC．Wu YH．Chung SH．et a1．Acute tumor lysis syndrome after thalidomide therapy in advanced hepatocellular cacinoma[J]．Oneologist．2006，11(I)：87--88．
[5]Jaskiewiez AD，Herrington JD．Worg L¨Tumor lysis syndrome after bortezomib therapy for plasma cell leukemia[J]．Phannacotherapy．2005，25(12)：1820·1825． [6]Kurt M，Onal IK，Elkiran T，et a1．Acute tumor lysis syndrome trig·gered by zoledronic acid in a patient with metastatic lung adenocaxeinoma[J]．Med Oncol。2005，22(2)：203-206． [7]Coiffier B，Ahman A，Pui CH．et a1．Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome：an evidence-based review[J]．J Clim Oncol，2008，26(16)：2767-2768． [8]Kalemkerian GP．Darnwish B，Varlerasian MI．．Tumor lysis syn—drome in small cell carcinoma and other solid tumor『J]．Am J Med，1997，103(5)：363-367．
[9]Arrambide K，Toto RD．Tumor lysis syndrome[J]．Semin Nephml，1993．J3(3)：273-280． [10] Obrador GT，Price B，O’Meara，et a1．Acute tenal failure duo to lymphomatous infihmtion of the kidneys[J]．J Am Soc Nephml。1997。8(8)：1348．1354．
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