药品零售连锁企业筹建申请表

附件1

编号：

药品零售连锁企业筹建申请表

拟办企业名称

申 请 人 须 知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日

温州市药品监督管理局制

药品零售连锁企业筹建提交的材料 序号 1 材 料 名 称 药品零售连锁企业筹建申请表。 页码 审核结果 2 3 4 拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面 积、仓库地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等）。 股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明 （提供原件审验）。 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的学历、执业资格或职称证明复印件 （提供原件审验）及药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无 《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明。 申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。 5 6 本企业承诺： 1、 本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 2、 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、 若有违反，依法承担一切法律责任。 拟办企业法定代表人（签名）： 年 月 日 药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况 拟办企业名称 拟注册地址 拟设仓库地址 建筑面积 拟办企业类型 拟任法定代表人 拟任企业负责人 拟任质量管理负责人 拟经营范围 发 起 人 执 业 药 师 姓 名 常温库 阴凉库 ㎡ ㎡ 拟注册资本 冷库 ㎡ 职称 职称 职称 学历 学历 学历 从事药品经营管理工作年限 经从事药品营管理工作年限 经从事药品营管理工作年限 专业类别 证 号 发证日期