黑龙江省药品监督管理局药品经营企业(批发)申请增加(核减)蛋白同化制剂、肽类激素经营范围审批

黑龙江省药品监督管理局 药品经营许可证变更申请表

药品经营企业（批发）申请增加（核减）蛋白同化制剂、肽类激素经营申请许可事项 变更项目 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 仓库地址 经营范围 范围审批 （核减蛋白同化制剂经营范围） 原批准 无 无 无 无 无 无 ***** 拟变更为 无 无 无 无 无 无 ***** 变更 理由 企业因****申请变更 姓名 申 请 人 住址 所在单位 电话 申 请 企 业 企业名称 企业地址 张三 身份证号 123***** 黑龙江省**市**区**街道 ****公司 123**** ****公司 黑龙江省**市**区**街道 身份证号 123***** 2

手机号码 123**** 邮政编码 15**** 法人代表姓名 李四

电话 委 托 代 理 人 1. 2. 3. 4. 5. 6． 7. 8. 9. 10. 姓名 住址 电话 123**** 赵五 手机号码 123*** 身份证号 123*** 黑龙江省**市**区**街道 123**** 手机号码 123*** （请写明序号、材料名称与份数） 申 请 材 料 清 单 □ 行政许可大厅自取 接收批件收件地址 方式 收件人 □ 邮寄（快递）接收 邮政编码 手机号码 郑重承诺：本企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第118条、第123条规定的情形。本企业无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案的情形；无已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚□ 确认 的情形。本次行政许可申请提交的所有内容和材料均真实有效，来源合法，未侵犯他人权益、完全符合申报条件。如有失实，行政许可机关将收回发放的行政许可证书，本企业承担因此而产生的一切法律责任。 申请人签字 年 月 日 （企业公章） 2

委托代理人签字 年 月 日 以下由黑龙江省药品监督管理局填写 行政许可处受理人员意见： 行政许可处服务专员意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 行政许可处处长意见： 局分管负责人意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备注：委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托代

理人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可的全部事项。

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