1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。
2、病历记录中应另立专页的有（入院记录） （出院记录） (转入（接受记录）) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。 4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。 四、判断题：
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （× ） 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （√ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （× ） 5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应
1、医嘱内容前应空两格。 （× ）
由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （× ） 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （× ） 7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （× ） 9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （× ） 10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√ ） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ × ）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ √ ）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（× ）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ √ ）
者签名的医疗文书。 （√ ）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（× ）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（× ） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（× ）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（× ）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ） 11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√ ）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√ ）
14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√ ）
15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（× ）
16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√ ）
17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（× ） 18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（× ）
19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（× ）
20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√ ）
21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√ ）
22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（× ）
23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（√ ）
24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（× ）
25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（√ ）
26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（√ ） 27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（× ）
28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√ ）
29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（× ）
30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职
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