医疗机构申请变更登
记注册书范本
附表6
批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 北京××诊所 (章) 登 记 号１１０１０３０４４１１
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 张三 (章)
(主要负责人)
申请日期 ２００７ 年 １ 月 １ 日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 北京市珠市口东大街10－1号 张三 申请变更登记事项 李四 合计： ６０ 注 册 资 金 （资 本） 固定 ４０ 资金 流定 ２０ 资金 合计：固定 资金 流定 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 ０ 内科、外科、中医科 附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 申请变更3. 变更申请书 登记提交4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件） 文件、证5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件 件 6、医疗机构法定代表人任职证明 7、医疗机构法定代表人签字表 8、变更项目其他相应材料 原法定代表人退休，申请变更法人 法定代表人 申请变更（主要负责人）签字： 张三 2007年 1 月1 日 登记理由 医疗机构地址：北京市珠市口东大街10－1号 邮编：100050 联系人： 张三 电话：
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