杂物电梯监督自检记录
使用单位 设备代码
设备名称
自检日期 年 月 日 自检人员 互检人员
安装单位 （章）
填写说明
1、记录应用钢笔或碳素笔填写，字迹工整、清晰，文字、符号的表达应正确、完整
2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。 有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。 3、标记说明
（1） 检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。 （2） 仪器设备使用状况：填写“√”，分别表示“选用”，无填写表示“未选用”。 （3） 检验结果栏：
a.凡结论为“符合”的项目,在结果栏的方框内填“√”。 b.凡结论为“不符合”的项目，在结果栏的方框内填“×” c. “无此项”的项目，在结果栏的方框内填“/”
4、本记录应当有执行当次检验的自人员、互检人员的签字和检验日期，否则记录无效
杂物电梯监督检验自检记录
1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定。 □ 2、检验现场（主要指机房、轿顶、底坑）应整洁，没有与电梯工作无关的物品和设施，相关现场应放置表明正在进行检验的警示牌。 □ 3、对井道进行了必要的封闭。 □ 使用单位联系人 维修保养单位 安装地点 制造单位 施工单位 施工单位 许可证编号 规格型号 额定载重量 层站数 主要 检验 仪器 设备 层 站 kg 施工类别 产品编号 额定速度 控制方式 m/s 使用单位联系电话 维修保养电话 使用登记编号 制造日期 钳形电流表□；弹簧秤□；绝缘电阻仪□；磁力线锤□；转速表□；钢丝绳探伤仪□；限速器测试设备□；导轨垂直度测量仪□；游标卡尺□；加减速度测量仪□；钢直尺□；接地电阻测量仪□；卷尺□；塞尺□；温湿度计□ 检验依据：1、【电梯监督检验和定期检验规程—杂物电梯】TSG T7006 2、【杂物电梯制造与安装安全规范】GB25194 我单位对日常维护保养质量及提供的相关文件、资料的真实性以及与实物的一致性负责，并承担相应的法律责任。自检结论：合格 备注：
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