巴彦淖尔市河区

巴彦淖尔市临河区 社区卫生服务中心档案

机构名称____________________ 法 人____________________

负 责 人____________________

机构地址____________________ 机构执业许可证登记号 ____________________________

巴彦淖尔市临河区卫生局

巴彦淖尔市临河区社区卫生服务中心档案内容

1、机构基本情况 2、机构人员情况 3、业务用房平面图

4、社区卫生服务机构依法执业承诺书 5、社区卫生服务中心验收记录表

机 构 基 本 情 况

机构名称 登 记 号 所有制形式 地 址 （必须详细到门牌号） 传 真 法人或负 责人近期 免冠2寸 彩照 联系电话 法姓名 性别 定出生年月 专业 代职务 职称 表最高学历 人 建筑面积 服务对象 注册资金 诊疗科目 备注: 主姓名 性别 要出生年月 专业 负职务 职称 责最高学历 人 业务用房面积 观察床位数 人 员 情 况

专业 姓名 （医师、护理药剂、医技） 资格证书编号 注册证书编号 职称 执业范围 注：人员情况栏如不够，请自行另附页

人员（1）身份证复印件（2）资格证书复印件（3）执业证书复印件（4）专业资格证书复印 （5）毕业证复印件 请以科室为单位附后

业 务 用 房 平 面 图

（单位：米）

北 东