麻醉药品和第一类精神药品管理-各类表格

表一：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

（封面）

申请单位：（盖章）

医疗机构代码：□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□

主管部门：（盖章）

1

申请时间： 年 月 日

表二：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

目 录

一、医疗机构基本情况

二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录

三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表 四、医疗机构执业证副本复印件

五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构2006年购药计划

2

七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件

八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度

表三：

医疗机构基本情况

医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码 医疗 姓名 机构 签名 医疗管理姓名 签名 床位数 邮政编码 平均日门诊量 药学姓名 部门签名 3

负责 人 印签 部门 负责人 印签 负责人 印签 药学部门负责人于 年 月毕业于 采 购 人 员 医疗 机构 公章 姓名 签名 印签 身份证号码： 现职称 年 月 日

表四：

《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

申请表

医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话

4

邮政编码 床位数 平均日门诊量 医疗机构（公章） 年 月 日 主管部门（公章） 年 月 日 批准处室意见： 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师 数量 药品管理负责人签章 医疗机构法定代表人 （负责人）签章 审核人签字： 批准 单位 （公章） 意见 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数

表五：

《麻醉药品和第一类精神药品》处方权

执业医师名录及签名留样

医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）

姓 名 性别 职称 科 室

执业范围 执业证书编号 医师签名留样 5