编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请单位（签章） 申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位编码（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
单位名称 姓名 身份证号 设计生产规模 联系电话 法定代表人 （负责人） 经营范围 经营场所地址 1.动物养殖场 ? 2.动物养殖小区 □ 场 所 类 别 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离饲养场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 属 材 料 清 单 1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 2.设施设备清单 3.管理制度材料 4. 动物防疫条件自查表 5.人员情况等有关材料
审核人意见 □合格 □不合格，理由： 审核人签字（1）： 审核人签字（2）： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 发证日期： 年 月 日 审核 单位 意见 动物防疫条件合格证编号 ( 晋文 )动防条合字第（2015066）号 经办人 发证人：
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