水利水电工程施工安全管理导则 

E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1~表E.0.3-84

目 录

表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表 ...................................... 1 表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表 .................................. 2 表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表 .......................................... 3 表E.0.3-4 表E.0.3-5 表E.0.3-6 表E.0.3-7 表E.0.3-8 表E.0.3-9 表E.0.3-10 表E.0.3-11 表E.0.3-12 表E.0.3-13 表E.0.3-14 表E.0.3-15 表E.0.3-16 表E.0.3-17 表E.0.3-18 表E.0.3-19 表E.0.3-20 表E.0.3-21 表E.0.3-22 表E.0.3-24 表E.0.3-25 表E.0.3-26 表E.0.3-27 表E.0.3-28 安全生产目标管理考核表 .......................................... 4 项目部管理人员安全生产目标管理考核表 ............................ 5 安全生产目标管理考核汇总表 ...................................... 7 安全生产责任制审核表 ............................................ 8 安全生产责任制考核表 ............................................ 9 安全生产管理制度执行情况评估表 ................................. 10 安全生产管理制度学习记录表 .................................... 11 安全生产费用使用计划审核表 .................................... 12 安全生产费用使用计划表 ........................................ 13 安全生产费用投入台帐 .......................................... 14 专项施工方案报审表 ............................................ 15 超过一定规模的危险性较大的单项工程 专项施工方案专家论证审查表 . 16 安全技术交底单 ................................................ 18 安全生产教育培训计划表 ........................................ 19 职工安全生产教育培训记录表 .................................... 21 三级安全生产教育培训登记表 .................................... 22 现场设施安全管理台帐 .......................................... 23 现场机械设备安全管理台帐 ...................................... 24 消防设施设备安全管理台帐 ...................................... 25 特种设备安全管理卡 ............................................ 27 劳动保护用品采购登记台帐 ...................................... 28 劳动保护用品发放台帐 .......................................... 29 起重机械维护保养记录表 ........................................ 30 起重机械运行记录表 ............................................ 31

表E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表 .............................. 32 表E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表 ................................ 33 表E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表 .................................... 34 表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表 ............................................ 35 表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表 ........................................ 36 表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表 ............................................ 38 表E.0.3-35 表E.0.3-36 表E.0.3-38 表E.0.3-39 表E.0.3-40 表E.0.3-41 表E.0.3-42 表E.0.3-43 表E.0.3-44 表E.0.3-45 表E.0.3-46 “三宝”表E.0.3-47 表E.0.3-48 表E.0.3-49 表E.0.3-50 表E.0.3-51 表E.0.3-52 表E.0.3-53 表E.0.3-54 表E.0.3-55 表E.0.3-56 表E.0.3-57 表E.0.3-58 表E.0.3-59 混凝土模板工程验收表 .......................................... 40 基坑开挖、支护及降水工程验收表 ................................ 42 人工挖孔桩防护验收表 .......................................... 46 施工现场临时用电验收表 ........................................ 48 安全防护用具进场查验登记表 .................................... 51 机械（电气）设备进场查验登记表 ................................ 52 起重机械安装验收表 ............................................ 53 起重机械基础验收表 ............................................ 55 砂石料生产系统安全检查验收表 .................................. 56 混凝土拌和系统生产检查验收表 .................................. 58 “四口”安全检查验收表 ................................. 59 启动机及闸门安全检查验收表 .................................... 60 船舶安全检查验收表 ............................................ 61 施工车辆安全检查验收表 ........................................ 62 中小型施工机具安全检查验收表 .................................. 63 施工机具及配件进场查验登记表 .................................. 65 塔式起重机安装相关安全条件确认表 .............................. 66 模板拆除审批表 ................................................ 67 施工现场消防设施验收表 ........................................ 68 施工现场消防重点部位登记表 .................................... 70 施工现场安全警示标志检查表 .................................... 71 动火作业审批表 ................................................ 74 危险作业审批台账 .............................................. 75 危险性较大作业安全许可审批表 .................................. 76

表E.0.3-60 相关方安全管理登记表 .......................................... 77 表E.0.3-61 意外伤害保险登记表 ............................................ 78 表E.0.3-62 事故隐患排查记录表 ............................................ 79 表E.0.3-63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表 ............................ 80 表E.0.3-64 事故隐患排查记录汇总表 ........................................ 81 表E.0.3-65 事故隐患整改通知单 ............................................ 82 表E.0.3-66 表E.0.3-67 表E.0.3-68 表E.0.3-69 表E.0.3-70 表E.0.3-71 表E.0.3-72 表E.0.3-73 表E.0.3-74 表E.0.3-75 表E.0.3-76 表E.0.3-77 表E.0.3-78 表E.0.3-79 表E.0.3-80 表E.0.3-81 表E.0.3-82 表E.0.3-83 表E.0.3-84 事故隐患整改通知回复单 ........................................ 83 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表 .................... 84 重大危险源辨识、分级评价表 .................................... 85 重大危险源辨识与评价汇总表 .................................... 86 危险源（点）监控管理表 ........................................ 87 重大危险源监控记录汇总表 ...................................... 88 有毒、有害作业场所管理台帐 .................................... 89 接触职业危害因素作业人员登记表 ................................ 90 职业危害防治设备、器材登记表 .................................. 91 事故应急预案演练记录表 ........................................ 92 生产安全事故记录表 ............................................ 93 生产安全事故登记表 ............................................ 94 生产安全事故月报表 ............................................ 95 生产安全事故快报表 ............................................ 96 安全生产档案审核表 ............................................ 97 安全生产会议记录表 ............................................ 98 安全生产领导小组成员登记表 .................................... 99 专（兼）职安全生产管理人员登记表 ............................. 100 特种作业人员登记表 ........................................... 101

E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1~表E.0.3-84

表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表

工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。 附件：安全生产目标管理计划。 单 位 名 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表

工程名称 目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页） 单位意见： 单 位 名 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。