合肥市医疗保险制度改革迈出新步伐

合肥市医疗保险制度改革迈出新步伐

2012-03-20

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发后，我省联系实际，认真加以贯彻，出台了《关于实施城镇职工基本医疗保险制度改革若干意见》。目前，我省医疗保险制度改革框架已基本建立，医疗费用过快增长和浪费现象初步得到遏止。但与此同时，个人医疗费用负担过重和就医程序复杂等问题和矛盾突出出来。针对这些问题，合肥市新近出台了《关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关问题的通知》(合政[2001]146号)。省政府研究室于元月下旬对合肥市医疗保险制度改革新政策及运行情况进行了调研，先后召开了医保改革实施部门的座谈会，走访了有关参保部门和两所医院，听取了市人大、市政府领导对新医改政策的介绍。现将有关情况汇报如下，供参考。 一、合肥市医疗保险制度改革的主要做法

合肥市这次医改政策调整的总体思路是，按照国家确定的“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务的需要”的医改方向，本着夯实基础，积极稳妥地推进基本医疗制度改革的原则，以减轻参保人员负担、简化就医程序、方便医患双方为主要目标来进行。具体调整内容可以概括为：“二八分担、甲乙合并、长者照顾、三改同步、大病统

筹、加强监督”。

二八分担：即在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，首先由其个人当年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，由单位和个人共同承担，单位承担80％，个人承担20％；企事业单位也可根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定补助办法。

甲乙合并：即在医改初期，对药品目录中乙类药品的使用和管理比照甲类执行，使用乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人自付的费用暂不收取。考虑到药品目录有一个不断完善的过程，在医改初期，允许各单位本着从严控制的原则，自行制定相应的补助办法。

长者照顾：即退休人员及工作年限满30年以上的在职人员门诊医疗费用由单位承担90％，个人承担10％；在统筹基金起付标准以上，封顶线以下的部分，个人承担的比例分别为三级医院5％、二级医院4％、一级医院3％；超过封顶线以上至15万元的部分，如在10万元以下，个人承担5％，10万元--15万元部分，个人承担2.5％。这部分人员个人负担比例都是其他在职职工的 三改同步：即在进一步完善基本医疗保险改革的同时，加快医疗卫生体制改革步伐和药品生产流通体制改革步伐。卫生、药监部门要加强对定点医院、药店的管理和监督，实行定期督查，并将结果向社会公布。各定点医院、药店要严格按照医改政策规定，规范医疗服务行为，实行药品收支两条线管理和药品公开招

标采购。各有关部门要认真履行职责，密切配合协作，控制和降低非基本医疗支出，切实保证基本医疗保险制度改革的顺利推进。 大病统筹：即住院医疗费用主要由统筹基金和大病救助基金支付。对已参保的单位，基本医疗保险费仍由用人单位和职工共同缴纳，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。对暂不具备建立个人帐户条件的新参保企业，可先参加住院医疗统筹和大病医疗救助，待条件成熟时，再建立个人帐户，其基本医疗保险费缴纳比例由8％下调为5.6％，门诊费用由单位自行制定处理办法。 加强监督：即加大对医疗保险统筹基金的管理和监督，加强对门诊和住院统筹基金的管理，加强对参保单位和各定点医疗机构的分类管理。为了加强对医疗费用的管理，市财政、国税等部门设计了医保专用发票，规定参保人员必须使用新版的医疗收费专用收据。

二、台肥市医疗保险制度改革的基本特点

1、以让大多数人基本满意为改革的出发点。合肥市医改政策调整紧紧围绕如何减轻个人负担，简化就医程序，以让大多数人基本满意作为改革的出发点。他们认为要真正减轻个人负担就要在医改政策调整过程中充分考虑“两个大多数”：一是大多数约90％的参保人员都是在门诊看病，这部分参保人员的门诊医疗费用负担过重。二是考虑大多数住院病人的医疗费用个人负担比例较高，合肥市住院医疗费用个人负担比例平均为47％，其中大多数参保住院病人的住院费用在5000元以下，这部分参保人员的个

人负担比例超出了合肥市的平均水平。这两个“大多数”代表了参保人员就医行为的主流，能否解决好这部分人就医费用负担过重的问题，事关整个医改政策能否顺利推行的大局。合肥市医改新政策正是针对这两个大多数的问题作出相应的政策调整，代表了大多数人的利益，得到了大多数人的拥护。

2、坚持从合肥市的实际出发。在医改政策调整过程中，合肥市坚持从实际出发，一是针对群众反映较大，矛盾较集中的问题开展了大量的调研。一年来，合肥市医改办共调研了全市23家主要定点医院、76家定点药店、360家参保单位，召开了近百次的医改座谈会，调阅了参保人员1000余人次出院资料，并进行了分析，为医改政策调整提供了充分的依据。二是广泛征求意见。通过广泛征求省市有关部门、定点医疗服务机构、参保单位的意见和建议，借鉴周边城市的经验，在调整方案制定过程中，先后几十易其稿，最终形成了《关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关问题的通知》(合政〔2001〕146号)。三是医改新政策充分考虑合肥经济发展整体水平和工资收入状况，有针对性的提出了符合合肥实际的政策措施。

3、新政策通俗易懂、简便易行。医疗保险涉及面广，政策性强，以往的许多医改政策较为复杂，群众往往无法全面领会和理解，造成了涉及千家万户切身利益的医改政策只有专家才明白的状况。合肥市医改新政策一个显著的特点就是“通俗易懂、简便易行、便于操作”，他们把政策概括为6句话、24个字，即“二八分