预制商品混凝土和混凝土预制构件厂试验室资质申请表

预制商品混凝土和混凝土预制构件厂

试验室资质申请表

机构名称：

填报日期： 年 月 日

黑龙江省住房和城乡建设厅

填 表 须 知

一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

二、 本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、 申请时需要提供的材料：

（一） 检测仪器、设备清单；

（二） 技术人员的职称证书、身份证及岗位证书原件及复印

件；

（三） 内部管理制度及质量控制措施。

五、 本表一式三份，报省建设行政主管部门。资质认证后,省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。

一、试验室基本情况

机构名称 机构地址 联系电话 传 真 邮政编码 法人(负责人) 技术负责人 中级职称人数 总人数 仪器设备 总台（套）数 职务 职务 电子邮箱 职称 职称 负 责 人 照 片 高级职称人数 房屋建筑面积（m2） 仪器设备固定 资产原值（万元） 预制商品混凝土试验室 □ 申请检 测范围 混凝土预制构件厂试验室 □ 备注