弘扬中医药特色优势 强化内涵建设 提升中医医疗综合服务水平(修改版)

弘扬中医药特色优势 强化内涵建设 提升中医医疗综合服

务水平（修改版）

弘扬中医药特色优势 强化内涵品质建设 全面提升中医医疗综合服务水平 湘西自治州民族中医院

按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》的内容和要求，我院坚持中医为主的办院方向，弘扬中医药的特色优势，本着“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，通过“强化领导，强化宣传，强化培训，强化演练、强化检查”等措施，扎实开展医院等级评审创建工作，取得一定的成效，各项指标达到三级中医医院的标准。现汇报如下。

第一部分 中医药服务功能

一、坚持中医医院办院方向，以制度保障，以人才保障，以文化引领，确保了中医民族医的主体地位

1.认真贯彻落实党和国家中医药政策，突出中医民族医特色的办院方向。我院制定了保持和发挥中医特色优势的中长期发展规划，在五年规划中明确提出了“保持和发扬中医药特色优势，紧跟现代医学技术，把医院建成湘、鄂、渝、黔四省市边区现化代综合性三级甲等中医医院和民族医医疗康复中心”的发展战略，并在年度计划中制定切实有力的措施加以实施、落实。

2.发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效

医院制定了突出中医特色的中长期发展规划和年度工作计划，为确保发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效，制定落实了7项12条具体措施，如一是加强国家级重点专科苗医土家医脾胃病专科、土

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家医肝病专科和省级重点专科针灸理疗科的建设，两个国家级重点专科，于2011年顺利通过国家验收，省级重点专科针灸理疗科也在2011年通过了省中医药管理局的验收。二是加大中医药人才培养引进力度，着力提高人才队伍素质，2011年初至今，我院引进中医药专业硕士人员17名，中医学士10余名。三是在临床各病房开设了非药物中医特色治疗室，积极开展非药物中医疗法。各种发挥中医药特色优势措施的落实，有力提升了医院的中医药服务能力，推动了医院发展。

3.制定并实施了一系列发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，中医药特色优势和中医药临床疗效不断提升。

为了更好地发挥中医药特色优势，医院制定了一系列的鼓励和考核制度，一是将发挥中医药特色优势作为科室综合目标考核的重要指标，并将考核结果与科室的经济分配挂钩;二是制定中医及民族医药制剂研发奖励政策，鼓励临床医师献方，积极开发医院制剂;三是对临床使用中药饮片、自制制剂的给予奖励;四是对门诊应用中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例?60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例?30%的科室在综合绩效考核中直接加1分，奖励直接在绩效中兑现;五是在制定科室绩效考核分配方案时，临床应用中药饮片、自制制剂、民族药不纳入药品比例核算，不受药品比例限制，明确各科室应用中药饮片、自制制剂的使用任务，对完不成任务的科室和个人，在绩效考核中按比例扣分。

4.积极开展中医对口支援及中医适宜技术推广工作

医院认真执行上级文件精神，将对口支援县中医医院、乡镇卫生 2

院和社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，制定了奖励措施，将对口支援工作落在实处，医院近年来分别与泸溪县中医院、保靖县葫芦中心卫生院，夯沙乡卫生院进行业务对口扶贫，先后选派了杨新、陈楚权、陈凌帆 朱雯、孙孝坤、张浩、谭畅、韦丛丽、王小军等等十几位临床经

验丰富的医师蹲点对口扶贫医院进行具体指导，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术的推广工作，如2011年我院筹措资金十万元，开展小儿推拿技术推广项目，培训基屋医务人员660人次。

二、优化人员配备，构建高素质中医药人才队伍

1.重视中医人才队伍建设，合理配备临床中医药专业技术人员

中医药人才队伍建设是保证中医医院办院的前提和基础，如果医院中医药人才不占主流和主导地位，中医、民族医为主的办院方向就得不到保障，为此，我院按照中医药管理局《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》文件精神，不断完善中医药专业技术人员配备，在科主任的选拨和任命方面明显倾斜于中医药专业技术人员，同时加大对中医药人才的引进力度，近3年，我院先后引进了中医专业和中西结合专业硕士毕业生17名，使我院中医类别执业医师比例逐年上升，2012年我院中医类别执业医师占执业医师比例达到了63.2%，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到73.7%，均达到三级医院标准规定要求。经过几年努力我院逐步形成了一支实践中医、研究中医、梯队合理的中医药人才队伍。

2.高度重视中医药人才培养和使用，优化人员配备 3

我院高度重视中医药专业技术人员的配备、培养和使用，优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医院领导班子中中医药专业技术人员的比例为62.5%;医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为75%;医院领导、医务、护理、药剂、科教等部门的主要负责人均经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。医院中医类别执业医师占执业医师的比例达63.2%，中药专业技术人员占药学人员比例达到了73.7%，临床科室中医类别执业医师与执业医师之比超过60%的科室达90%以上，临床科室负责人专业技术职务和资历均符合科室建设与管理指南的相关要求。

3.积极开展中医药知识培训和继续教育，不断提升医务人员中医药整体素质 医院通过“三基”训练、“西学中”活动、脱产进修学习、中医药知识竞赛和技能比武、在职学历教育等形式，全面提升医务人员中医药整体素质。医院积极开展了医务人员“三基”培训、考试考核，开展了住院医师规范化培训，开展了以中医药知识与技能为主的医师定期考核，开展方剂知识讲座。邀请湖南中医药大学、吉首大学的专家教授对全院医务人员进行了中医药知识培训。全面开展了医护人员“西学中”活动，强化了中医护理知识和技能的培训和学习。三年内系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员占护理人员比例达到70%以上。医院还立足于中医骨干人才的培养，近年来，先后选派了30多名具有中级以上职称的(医、药、护、技)中医药骨

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干人员到北京、上海、广东、长沙等地的三级甲等中医院进修学习，同时制定政策鼓励医务人员参加在职中医药研究生学历和中医药本科学历教育，全面提升了医护人员的整体素质及运用中医药知识解决临床实践问题的能力。

三、加强临床科室建设，科室设置及管理突出中医特色 1.按照《指南》合理设置临床科室，命名规范

按照国家中医药管理局《中医医院科室建设与管理指南》的要求，我院设置了16个临床科室，设置10个医技科室，设置15个党政管理机构;规范了临床科室命名，对于不符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》中有关规定的临床科室、诊室名称全部进行了更正，使科室命名体现中医特点，符合三级中医医院标准，医院所张挂的荣誉称号均符合规定。

2.加强临床科室建设与管理，突出中医特色服务

医院根据实际情况，对门诊、病房、医技、急诊的设置设施进行了统一规划和安排，科学布局。投入资金200余万元对住院病房进行了全面改造，大大改善了住

院条件，为患者提供了良好的诊疗环境。临床科室严格按照《中医医院科室建设与管理指南》的要求，加强科室建设和管理，加强科室内涵建设，提升管理水平，建立并完善人才培养计划，人员配备尽可能满足科室建设和管理需求，积极开展中医药特色服务工作，满足患者对中医药诊疗服务的需求，临床科室严格执行三级医师查房制度，在中医诊疗、病历书写、病历讨论等方面，实行上级医师查房，指导下级医师进行辩证分析、处方、用药等中医

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辩证论治诊疗工作;在临床工作中，科室建立业务学习制度，加强专科继续教育，通过外出进修学习，参加国内对口专业学术活动、远程教育、科内小讲课等等形式开展三级医师专科继续教育，医务人员均按规定达到了学分要求。

3.制定常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在临床中应用

各临床科室根据本科实际情况，在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案，医院每年组织临床科室对本科常见病与优势病种中医诊疗方案进行了分析、总结，结合临床应用情况、临床疗效及实施诊疗方案的难点问题，进行综合性评估，制定改进措施，优化诊疗方案。目前我院有40多个常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施，各手术科室也分别制定了3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，并在临床具体实施。各临床科室医师均能熟练掌握本科常见病及优势病种诊疗方案并应用于临床，医务科、质控科定期不定期对各临床科室在架病历进行抽查，对归档病历每份必查，通过督查，确保诊疗方案在临床中得到应用。

4.实施常见病及优势病种中医临床路径

我院在认真开展好省中医药管理局统一布置的肩凝症、膝痹病和桡骨远端骨折3个病种临床路径的基础上，各临床科室根据本科室常见病与优势病种中医诊疗方案，配套实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径，各临

床科室医师能熟练掌握并应用于临床，医务科定期组织临床科室对临床路径实施情况进行分析、

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统计，不断完善、改进。

5.严格执行《中医病历书写基本规范》

我院病历书写严格按照《中医病历书写基本规范》执行，医疗文件书写执行院、科、个人三级质控，院、科两级加强运行病历及归档病历的督查，定期或不定期进行检查，环节质控与终未质控相结合，每季对质控情况进行全院点评和通报，定期组织全院性医疗文件书写规范学习，培训活动，积极参加省中医药管理局组织的中医病历书写竞赛，我院杨湘跃医师获第三名的好成绩。对新进临床医生进行岗前病历书写培训，培训覆盖率为100%。统一规范中药处方及中医方药的记录格式，强调入院记录及病程记录要突出中医的辩证论治和理法方药特点。

我院电子病历暂未实施，处于筹备阶段.

6.认真执行《中成药临床应用指导原则》，辩证使用中成药

医务科、药剂科组织临床医生学习《中成药临床应用指导原则》，医院按照《中成药临床应用指导原则》对临床医师使用中成药、门诊用药情况进行定期、不定期抽查，点评，并与绩效挂钩。目前我院门诊用药基本做到合理配伍，符合用药原则。临床医师在使用中成药(含中药注射剂)过程中，能坚持辩证论治，使用剂量、用法正确。

7.夯实基础，提高中医类别执业医师处理常见病、多发病、疑难、 危急病症能力

医院制定了临床医务人员中医“三基”考试考核制度，不断强化医务人员的中医基础理论、基本知识和基本技能的培训，临床科室通

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过组织对本科常见病、多发病、疑难病和急危症患者集中查房、会诊、病例讨论等形式，强调以中医诊疗理论、技能解决临床实践问题，提高了医务人员的中医素质，提升了中医类别执行医师处理常见病、多发病、疑难、危急病症的能力.

8.引进和配备中医诊疗设备，提升中医诊疗能力

医院在临床科室建设中，积极引进和配备中医诊疗设备，2011年医院投资100余万元购进中医诊疗设备，目前我院配置的中医诊疗设备有13类37种，这些中医诊疗设备在临床科室得到充分应用，发挥了良好的治疗作用，满足了广大患者对中医优势特色项目服务的需求，提升了医院的中医诊疗能力。

9.积极开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗，鼓励开展非药物中医技术治疗 医院为确保中医、民族医特色鲜明，特别注重开展中医诊疗技术项目，鼓励临床科室医护人员积极采用非药物中医治疗方法，开展中医诊疗技术项目，并且在13个临床科室设立了中医综合治疗室(比例为76.4%)，在门诊设立了中医综合治疗区，发挥中医诊疗技术操作简单、经济有效的优势，为广大患者提供中医、民族医诊疗技术特色服务，医院目前已开展的中医诊疗技术有66项。2011年度门诊采用非药物中医治疗方法达14488人次，占门诊总人次的12.6%，各临床科室均有2项以上的中医、民族医特色疗法在临床应用;医院选择“中风”作为试点病种，在针灸科开展“一体化”服务，取得了初步成效;2006以来，医院开展了“冬病夏治、穴位敷贴”三九贴及三

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伏贴、膏方进补、近年来先后开展了中医体质辨识、苗医雷火神针、小儿推拿治疗外感发热、桐油热熨疗法等等中医、民族医特色的医疗技术项目，受到患者好评，取得了良好的社会效益和经济效益。

10.加大投入，积极开展中药制剂，提高中药饮片使用率

医院十分重视中药制剂的研制和使用，加大投入，积极开展制剂工作，2010年医院在资金紧张的情况下，投入资金80余万元对医院中药制剂室进行了净化改造，制剂室已通过验收，取得新的制剂许可证，具备了生产散剂、蜜丸剂、胶囊剂、糖浆剂、外洗剂等五种制剂剂型的能力，为医院中药制剂的开展创造了条件。在制剂室达标后，医院积极开发医院制剂，先后筛选并研发了化瘀消肿散，58肠溶丸、水桃丸、痔疮外洗液、消臌丸等20多个院内协定方剂，其中化瘀消肿散获得了批准文号，在临床上广泛应用，为患者提供了特色服务，取得了较好的社会效益和经济效益。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，对中药饮片使用率高的临床医师按照政策给予奖励，2010年度门诊处方中，中药(含饮片、中成药、医院制剂)处方比例为61.89%，中药饮片处方占门诊处方总数比例为37.44%，2011年度门诊处方中，中药(含饮片、中成药、医院制剂)处方比例为62.34%，中药饮片处方占门诊处方总数比例为38.1%，基本达到了三级中医医院要求的标准。

四加强重点专科建设，提升医院核心竞争力

1. 制定了重点专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色 优势的具体措施

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重点专科是医院的形象科室，体现了医院的核心竞争力，医院将重点专科建设列入医院长期规划及年度工作计划重点，通过积极申报，苗医土家医脾胃病专科、土家医肝病专科，被国家中医药管理局确定为“十一五”重点专科建设项目，各重点专科依据专科建设目标与要求，制定了专科建设规划、年度工作计划，医院制定了重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，各重点专科确定的主攻病种具有明显的中医药、民族医药特色优势，主攻方向明确，中医临床疗效较突出，确定的优势病种居本专科收治病种前列。通过为期4年的建设，苗医土家医脾胃病专科、土家医肝病专科，于2011年通过了国家中医药管理局组织的验

收，针灸理疗科，也于2011年通过了省中医药管理局的验收。2011年医院将具有明显民族特色，疗效确切的推拿科向国家中医药管理局进行了申报，经专家评审，推拿科已被确定为国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目。另外医院还重视培育有发展潜力的专科专病，结合病源和中医药治疗优势，我们培育了中医药治疗“中风偏瘫”和“胸痹”二个病种，通过前期临床疗效验证，初步筛选出了有效的方药 。

2.加大重点专科投入，重点专科建设成效明显。

医院历届领导均重视重点专科建设，通过加大专科建设投入，政策支持等措施，使几个重点专科建设取得明显成效，首先我院几个重点专科均按照《中医医院医疗设备配置标准》要求和临床工作需要配备了中医诊疗设备，脾胃病专科设置病床数52张，针灸科30张，肝病科30张，在人员配备方面重视，选派中医药高素质人才担任学科

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带头人和继承人，重点专科中医类别执业医师占执业医师比例大于70%，针灸科中医类别执业医师为100%，达到三级中医医院标准。通过各项保障措施的落实，目前我院重点专科诊断水平和中医疗效水平得到提高，中医治疗率大于60%，优势病种住院中医治疗率大于70%，据统计，重点专科门诊量、出院人数逐年增加，区域外住院患者逐年上升，重点专科建设在一定程度上带动了医院业务发展。

3.制定并实施重点专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，并 定期分析和评价。

各专科确定的重点病种具有明显的中医民族医药特色优势，在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上各专科都制定了本专科3个以上的优势病种和常见病种的中医诊疗方案，每科至少3个，专科病室医师都能熟练掌握并认真实施，在诊疗方案的临床应用过程中，各专科定期对诊疗方案进行分析、评估，总结中医民族医特

色突出，临床疗效可靠的治疗方法，分析中医治疗难点，提出解决难点的思路和措施，使诊疗方案不断完善，优化，临床疗效得到提高。

4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径

按照国家中医药管理局的要求，我院重点专科制定了中医临床路径实施方案，按照方案积极推广实施中医临床路径，临床医师能熟练掌握并在临床实施，并对临床路径实施情况进行统计分析并加以改进和完善。

5.整理应用专科临床经验，加强学术经验继承

为加强名老中医学术经验的继承工作，制定了专科学术经验继承 11

工作计划和措施，明确学术继承人，挖掘和学习继承名老中医的学术思想和临证经验，开展中医特色疗法和适宜技术的应用，整理安全、有效的单方、验方及特色疗法和适宜技术，并将这些学术思想和实践经验在专科临床中积极推广应用。

6.推广应用专科诊疗技术、特色疗法和使用专科中药制剂

各重点专科积极挖掘整理本专科的中医适宜技术和特色疗法，均开展3项以上的专科技术及特色疗法，临床医生均能熟悉掌握并在临床应用，重视专科中药制剂的研发，制定了重点专科中药制剂研究计划，并组织实施，目前我院重点专科临床应用的专科中药协定处方均大于3种。

7.建立重点专科研究室，提高中医临床疗效

我院依托民族医药研究所强有力的研究设施，建立了重点专科研究室，制定临床研究规划与年度计划，建立相应的研究队伍，明确研究方向，积极开展了以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效的临床研究工作。

五、加强中药药事管理，提升中药服务水平 1.机构完善，管理规范

医院为加强中药药事管理，成立了药事管理委员会，定期对临床使用的中药进行监督、评价和指导，加强对中药使用过程中的监管，确保用药质量。医院还制定了相关工作制度如中药采购验收制度、中药饮片调剂制度，中药煎药操作规程等，以保障临床中药的安全规范使用。

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2.中药房设置达到《医院中药房基本标准》

我院根据《中医医院中药房基本标准》，开设了门诊中药房、中药饮片库房、中成药库房，中药煎药室，根据业务发展需要和三级医院标准要求，新增加了病房中药调剂室和门诊中药房周转库，完善了通风、除尘等设施，目前中药房面积达到了三级中医医院标准，并与医院的业务需求相适应，中药房人员配备及部门负责人及各级人员所学专业、职称符合任职资格要求。中药饮片质量验收人员、中药饮片调剂复核人员及煎药室负责人均为主管中药师以上职称，符合任职资格要求。为提高广大中药人员的业务素质，制定了以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施了以中药知识为主的在职教育培训。

3.严格执行《中药饮片管理规范》

药剂科严格执行《中药饮片管理规范》，建立、健全了中药饮片采购、验收制度和中药饮片储存管理规范，在工作中严格遵守执行，采购渠道固定，供应商资质齐全，保证了中药饮片质量，中药饮片储存规范，设施做到了定期养护。毒性中药饮片严格按照麻醉药品管理，实行双人双锁。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率达100%。具备应用中药传统工艺(膏方、散剂、丸剂等)进行加工的能力，满足患者对中药服务的个性化需求。

4.按要求积极使用小包装中药饮片

我院按照三级中医医院标准要求，积极开展中药饮片小包装和中药颗粒调剂业务，小包装中药饮片现有378种，510个品规，有200

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多种中药颗粒剂，更好地满足了不同层次患者的中医药需求。我院药房被评为湘西自治州首批“示范药房”。

5.规范管理中药煎药室

严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，建立健全了煎药室工作制度及煎药机标准化操作程序，投入20余万元对煎药室进行改造和扩建，配备了与业务工作相适应的煎药设备设施和辅助用具，煎药设备均为国家中医药管理局推荐的二煎机，流程合理，煎药室面积与医院业务规模相适应;煎药人员能严格按照操作规程煎药，待煎药物浸泡时间均大于30分种，每剂煎煮2次，凡注明先煎、后下、包煎等特殊要求的，均按照要求或医嘱操作，煎药质量符合要求。煎药室定期消毒、每日清洁工作符合规范要求，能为患者提供中药急煎服务。2011年，我院煎药室共为患者代煎中药7.5万余剂，没有发生一起煎药差错。

6.严格执行《中药饮片处方用名调剂给付有关问题的通知》

医院严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定，结合医院医生处方用药习惯，制定并印发了《州民族中医院中药饮片处方用药及调剂给付目录》，进一步规范了书写中药饮片处方以及调剂，规范给付程序，确保患者用药安全、有效。

7.严格管理中药制剂

医院重视中药制剂管理，建立了中药制剂配制管理规范，加强中药制剂配置管理，制剂流程规范，配制记录完善，没有接受委托加工制剂，中药制剂只在本院使用，没有在医疗机构间的调剂使用。

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8.开展临床药学服务，促进临床安全合理用药

医院按照规定配备了5名临床药师，提供中药咨询服务，促进临床中药合理使用，建立了中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按照规定报告中药

不良反应，药剂科定期组织对中药处方进行点评，对不合理用药及时干预，有效规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，采取多种形式对患者进行中药及中药合理用药方面知识的宣传和教育。如宣传图片、中药知识小手册、现场宣教、个别指导、住院患者工休座谈会等形式。促进了合理安全用药。

六、积极开展中医护理，提供优质护理服务 1.严格按照《指南》开展中医护理工作

医院非常重视中医护理工作，认真落实《中医医院中医护理工作指南(试行)》精神，并将《指南》精神列入医院年度工作计划中，护理部按照中医医院中医护理工作指南积极开展中医护理工作，实行在主管院长领导下的护理部主任---护士长二级管理，明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。积极引进护理人员，提高病房护士配备比例，为中医护理工作开展提供人力资源保障，目前我院普通病房配备护士总数为162名，病房床位数与护士人数之比为1:0.405。为提高护理人员中医药整体素质，制定了护理人员中医药知识与技能的培训计划，根据不同层次人员制定相应的培训内容与学时安排，定期培训，组织考核考试。考试考核结果记录于护理人员技术档案中。

医院积极开展中医护理技术操作，医院有专门的中医护理技术操 15

作示教室，有指定专人管理，负责护理人员的中医护理技术操作培训和考核;医院还组织了2011年全州中医护理技术操作的竞赛活动，我院取得了团体第一名及个人第一名和第三名的好成绩。临床科室根据专科特点，和病人情况，对中医护理适宜技术进行分析评价，确定本科的中医特色护理技术项目，目前每个临床科室开展特色护理技术项目2项以上;并积极开展中医特色护理质量评价工作，制定了中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度，并认真组织实施，医院还成立了由院长与书记担任组长的“护理工作协调小组”并半年一次召开工作协调小组

会议，落实医务、药剂、后勤等相关部门支持护理工作的各项保障措施，对护理工作中存在的困难、矛盾进行分析，给予协调解决。

2.积极开展辩证施护，突出专科中医特色护理

近年来护理部门以“优质护理服务”建设为平台，认真执行《中医护理常规技术操作规程》积极开展辩证施护，结合科室专科特点，和护理专业发展实际情况，制定了中医护理常规，每个科室制定中医护理常规3个以上，并认真组织实施，目前全院制定了56个常见病种的中医护理常规，强调护理人员运用“四诊”收集资料，用中医理论“辩证”，根据辩证确定“施护”措施，因时、因地、因人制宜，为患者制定出个性化的辩证施护计划，并落实各项护理措施，并进一步规范了中医护理病历书写，要求护理文书记录体现中医辩证施护。护理部门还要求各临床科室积极开展专科中医特色护理，熟悉运用中医药知识和技能，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。近

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年来还积极组织护理人员参加省级以上的中医辩证施护管理等相关内容的培训班的学习。提高护理人员辩证施护能力，突出专科中医特色护理。

3.护理人员掌握专科中医护理知识，为患者提供个性化中医药特色护理 护理部门根据全院护理人员的基本情况，制定了不同层次护理人员的中医护理知识培训教育计划，并组织安排落实和考试考核。对新进护理人员进行严格的岗前培训，培训内容包含中医药基本知识、常用中医护理技术操作，常见病中医护理常规等内容。三年来，我院护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到医院护理人员总数的70%以上。注重中医元素在临床护理工作中的运用，要求护理人员掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导，护理部采取月检、季度检查，护士长晨会提问等多种形式，对护理人员进行中医理论、中医护理技术操作、中医专科疾病护理常规、中医康复、健

康教育等方面的考试和考核，促进护理质量持续改进，通过一系列的培训和考核，全院护理人员均熟练掌握了常用的8项中医护理技术操作，中医基础知识和技能也得到普遍提高。2011年参加全州和全省的中医护理技术操作比赛，我院分别获得了团体第一名和团体三等奖的好成绩。

七、加强中医文化建设，以文化引领医院发展 1.医院重视中医药文化建设

医院十分重视中医药文化建设，认真贯彻执行国家中医药管理局 17

《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》的文件要求，将中医药文化建设作为医院发展规划的重要组成部分，明确发展目标，突出建设重点。医院成立了中医药文化建设工作领导小组，制定了中医药文化建设实施方案，并认真组织实施，多次召开中医药文化建设专题会议，安排部署医院中医药文化建设工作，以大力培育和倡导中医药文化的价值观为核心，要求全院职工共同营造浓厚的中医药文化氛围，自觉加入到医院中医药文化建设的行列中，继承和传播中医药文化，构建发挥中医药特色优势的良好的院内院外环境，推动医院全面发展。

2.医院价值观念体现中医药文化

一直以来，医院高度重视中医药文化建设，将中医药文化的核心价值融入医院发展战略，医院坚持“保持和发扬中医药特色优势，紧跟现代医学技术，把医院建成湘、鄂、渝、黔四省市边区现化代综合性三级甲等中医医院和民族医医疗康复中心”的发展战略，明确中医药服务的总体定位，突出中医民族医特色的办院方向，在医院宗旨及院歌和院训上充分体现中医药文化核心价值观， 医院在全院范围内广泛开展了征集院歌、院训、院徽活动，在院歌、院训、院徽中融入中医药文化和民族医文化元素，医院要求每位员工人人知晓，形成共识，转化为全院职工的自觉

行为，激发医务人员学习中医、实践中医、研究中医的工作激情。通过电视、报刊、医院网站等媒介向社会民众宣传中医药文化和医院核心价值，营造全方位的促进中医文化建设、推动中医药事业发展的良好氛围。

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3.行为规范体系体现中医药文化

近年来医院为了使医院价值观念深入每位员工，在医德医风建设、技术服务、人才培养等方面都充分体现中医药文化，不断完善医院的整体行为和职工的个人行为规范，逐渐形成了富有中医药文化特色的服务和管理理念，医院制定下发了体现中医药文化特色的规章制度和《员工手册》，明确了每个岗位的文明服务用语，服务行为，规范了员工言语仪表行为;医院还编写下发了中医药文化价值观念突出的《中国传统文化核心价值读本》并通过多种形式强化员工对行为规范和医院核心价值的理解。(如员工手册培训、中国传统价值观念读本的培训、书写心得体会等形式。)中医药礼仪到位，医院的价值观深入人心，中医药服务形式丰富，医院注重采用体现中医药文化的特定礼仪，如医院职代会、建院周年庆等重大活动时齐唱院歌;师承工作拜师时受业学生向传道老师敬茶行礼等礼仪以体现和推广中医药文化。

4.中医药文化体现在医院环境形象建设体系上

医院管理突出了中医民族医的主体地位，医院积淀了相对厚重的中医药文化，环境突显中医药和民族医药特色。我院在庭院建筑、病房内部装饰等环境形象建设方面，注重体现中医药文化，医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候药区、住院病房、走廊等区域，常年摆放各种室内花卉，制作宣传版面，规范化展示和传播中医药民族医药文化，宣传版面一律使用中医民族医病名和中医民族医术语，宣传中医药民族医药知识，宣传内容与所在科室和区域的中医药特色相结

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合，同时印发中医药知识的宣传小手册，张贴宣传图片，播放中医药知识宣传光碟等等形式，大力宣传和普及中医药知识、传播中医药文化理念。营造中医药文化氛围，引导广大民众主动信中医、用中医，提升中医药服务的影响。

八、稳步推进治未病工作，丰富中医预防保健服务内容 1.医院积极开展中医预防保健服务工作

医院高度重视中医预防保健服务工作，在五年发展规划中明确提出了:以“治未病”理念为核心，针对个体人健康状态，维护和提升个体人整体功能状态，实现“未病先防，既病早治，已病防变，癒后防复”的目标，逐步建设成具有中医特色的“治未病”健康管理中心、康复治疗中心、老年病防治中心。在近年的年度工作计划中也明确指出了要加强治未病的建设和发展，明确具体措施，并组织实施，医院以开展“治未病”工作为抓手，发挥中医药特色优势，拓宽了中医药服务领域，满足了人民群众对中医药服务的需求。

2.按照规范合理设置和建设中医预防保健服务平台

医院按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范》的要求，在医疗用房紧张的情况下，因地制宜，为治未病中心配置了中医预防保健服务区域，配备了专职医护人员，添置了相应的设备，满足了治未病和健康体检的需求。中医预防保健服务区域定位明确，涵盖了健康状态辨识及风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等，与科室功能相适应，能满足治未病工作的服务需求;科室中医类别人员为83.3%。为确保治未病中心工作的有序运行，科室

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制定了配套的工作制度，服务规范和技术操作规范，并严格执行。 3.按照要求提供规范的中医“治未病”服务

根据要求，结合科室实际情况，为患者提供规范化的中医预防保健服务，服务内容丰富，服务流程合理，对健康体检人员提供中医养生、防病、中医药知识方面

的指导和宣传教育，在总检综述报告上书面体现。根据患者个体差异提供个性化合理干预，突出非药物治疗性干预，在健康管理方面进行中西结合体检，运用中医特色检查开展了中医体质辨识，根据体检报告进行综合分析与评估，依据体质辨识结果为患者提供不同体质的饮食、起居、情志调节、养生保健、中医药干预等调理方案。治未病中心还积极开展中医预防保健服务效果评估和质量改进工作，对开展的中医特色干预开展了门诊回访、咨询问答活动，对病人反馈的情况及时进行分析，治未病中心还组织专家到体检单位、机关开展健康知识讲座，通过与州广播电台吉首市广播电台和医院体检网站开展在线问答、中医药治未病知识宣传等形式，传播中医药预防保健理念和中医养生知识，将“治未病”理念转化为群众健康服务的具体行动。

4.积极开展、规范应用中医预防保健技术

按照要求结合科室实际，制定了“治未病”服务技术规范，科室开展了拨罐、艾灸、穴位敷贴、刮痧、小儿推拿、膏方等多项中医预防保健服务技术，近年来我院“冬病夏治”三伏贴及三九贴等治疗技术日渐成熟，病种范围也在不断扩大，深受广大群众好评，创造了良好的社会和经济效益。我院“治未病”中心目前还购置了“体质辨识”

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软件，为进一步深化开展中医体质辨识工作提供了良好基础，2009年以来为1100多人次开展了中医体质辨识服务;目前开展的艾灸、小儿推拿、膏方治疗等项目，均能按照服务技术规范要求的适应症进行，做到安全有效运用。

第二部分综合服务能力 一、基本要求和医院服务

1.坚持医院公益性，把维护群众健康放在首位

医院管理和服务始终坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在管理理念和管理措施上充分体现公立医院的公益性，积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，如各种义诊、公益性募捐、手足口病的防治、甲型流感防治等工作，承担政府分配的对口支援、全科医师培训等为农村、基层培养卫生人才的指令性任务，免费接纳乡镇卫生院医务人员进修、学习，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

2.医院的功能、任务定位明确，有一定规模。

医院编制床位数800张，实际开放400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施均符合三级中医医院基本设置标准要求。

二、 医院服务体现人性化、规范化，达到三级中医医院标准要求 一是改善诊疗环境，提高工作绩效。医院坚持以病人为中心， 积极开展人性化服务，为了方便病人就诊，医院投资400万元对 22

住院病房进行了整体改造，新增了病房卫生间，中心供氧、中心吸引，24小时热水等设备设施，更新了病床和床头柜，改善了门诊及住院病房的设施和环境，各住院病房均设置了走廊护栏、无障碍通道，门诊大厅设有导诊台、病人候诊区，饮水区，全年空调开放;门、急诊、医技部门及住院病区均有明显、易懂标识，住院部设置了病人出入院流程图，各医技部门设置了各项检查流程图，医院推行人性服务，保护病人隐私，实行一患一诊室，每个诊室和病房都配有保护患者隐私的屏风或布帘。开展预约挂号服务，完善患者出、入院、转科和转院的服务流程，对急、危、重病人承诺先诊治抢救，后办理入院手续;为急诊患者提供便捷的入院流程;由事业发展科负责，开展与周边诊所和乡镇卫生院的双向转诊、预约转诊和免费接诊住院病人的服务。为方便病人，医院在取药处、候诊设置了病人等侯区，秩序良好。近三年来，病人平均住院日呈逐年下降趋势。

二是急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。医院为了急危重患者及时得到救治，制定了门诊检诊、分诊及首诊负责制度，并认真组织落实，实行首诊负责制，对急危重患者开通绿色通道，制定了急危重症优先诊治的相关规定，建立了重点病种服务规范，制定了处理突发事件，群体事件，特殊人群的相关工作流程，制定了特殊病种的抢救流程和多部门、多科室协调机制，并管理落实到位，确保危急重症患者得到及时救治。

三是加强投诉管理，维护患者合法权益 23

医院在门诊大厅、住院收费处及医保、农合报帐处等几个醒目位置设置了电子显示屏，每天滚动公开医院价格收费标准及基本医疗保障支付项目、药品价格、服务收费等内容，于2001年起开展了病人住院费用“一日清单”抽工作，收费规范透明，病人消费明明白白。制定告知制度，病人及家属对病情、诊断、医疗措施、医疗风险和医保制度均享有知情权，尊敬少数民族的风俗习惯;医院重视每一位患者的意见和建议，在门诊大厅和住院大厅设立了意见箱，开展病人满意度调查和社会行风监督座谈会，听取患者和社会人士意见，加强投诉管理，实行“首诉负责制”公布投诉地点及方式，及时处理并答复投诉人。党办和监察室根据投诉内容及时调查了解和处理。

四是为住院患者提供中医药特色服务

医院投资20余万元，对医院食堂进行了装修改造，更新了食堂的设施设备，极大地改善了病人就餐环境。医院营养科为住院病人提供了药膳食疗营养指导，营养食堂开展了配餐、送餐到病房服务;药剂科开展了为病人代加工蜜丸、散剂、代煎中药及急煎服务，得到了病人好评。

五是执行无烟医院标准

医院认真执行《无烟医疗机构标准》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，制定了相关计划和具体措施，在每个候诊区及住院部张贴了禁烟标识，病人候诊区和诊疗区禁止吸烟，设有禁烟劝导员，制作了温馨提示卡，劝导医务人员和患者及其家属勿在工作场所吸烟。

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3、 加强应急管理，确保医院和群众财产安全

一是医院根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告和预防等任务。医院院感科对传染病管理进行定期的监督和检查，我院无传染病漏报、无管理原因造成传染病播散现象。

二是建立医院应急指挥系统。按照国家相关法律法规，成立了突发事件应急工作领导小组，负责组织、指挥突发事件的应急处理工作，制定了各类突发公共事件应急处理预案，明确了医院及相关部门在应急事件中的职责和任务，规范了医院总值班工作流程，并确立了相应的协调机制。

三是在公共卫生应急工作中充分发挥中医药作用。

根据省卫生厅的有关要求，医院组建了一支由中医骨干组成的“专家应急医疗组”，一旦发生公共卫生应急事件，由院领导亲自挂帅，指挥应急工作，我院在公共卫生应急工作中，充分发挥了中医特色和优势，特别在应对甲型H1N1流感和手足口病的防控工作中，针对不同人群易感情况进行中医辩证诊治，运用中药汤剂、中成药制剂进行防控和治疗，取得较好成绩。

四是加强应急能力培训演练，提高医院整体应急能力

我院坚持定期进行消防、应急抢救等相关知识的培训和考核，定期进行了应急抢救、灭火、停电、传染病爆发的应急演练，相关人员基本掌握了主要的应急技能和防灾技能，具备较强的应急素质，有效保障了患者、群众及医务工作者的生命和医院财产安全。

4、 重视临床医学教育，注重提高整体素质 25

一是教学师资、设备设施基本符合中医药继续教育的要求。有兼职的中医临床教师队伍，教学设施较完善，有可供多用的多媒体教室及示教室，配备了一定的教学设施，能满足临床医学教育基本需要。

二是承担本科及以上医学教学和实习任务。我院是吉首大学医学院教学医院，承担了吉首大学医学院临床医疗、针灸推拿和护理专业(本科)学生的临床教学工作、临床见习和临床实习任务，承担中医药大学部分研究生的实习、进修任务，能圆满完成所承担的本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

三是承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。根据《湖南省中医医院临床住院医师规范化培训考核实施方案》结合我院实际制定了相关的制度和培训实施计划，并制定具体措施以保障执行，明确医务科负责培训工作，医院在资金上和培训条件上给予一定支持。医院先后承担并开展了住院医师规范化培训班，开办了正骨疗法治疗腰痛技术推广班、苗医推拿治疗小儿外感发热适宜技术推广班、土家医雷火神针治疗技术推广班。

四是大力开展中医药继续教育工作

为了不断提高中医药人员的业务水平，不断推动医院的中医药继续教育工作，医院制定了继续教育规划及实施方案，并提供培训条件和资金支持，医院民族医药研究所，承担多项省级以上中医药、民族医药继续教育项目。

5、 鼓励开展中医药科研，推广成果临床应用 26

一是制定了鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。

近年来，我院制定了鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并对科研项目给予相应的经费配套支持。

二是承担了大量中医药科研项目并获得经费支持

我院民族医药研究所，近三年来承担了国家级科研项目7项，省级以上项目3项，对各级科研项目给予了对应的经费配套，保证了各项目的按时完成

三是促进研究成果有效转化为实践应用

医院针对各项研究成果的转化实践应用制定了激励政策，开展了适宜技术的推广，编写了相关的适宜技术推广培训教材，研究成果转化为实践应用，较好地提高了中医民族医临床疗效。

二、严格落实各项规章制度，切实保障患者安全

1.严格执行查对制度。 医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。为保障患者安全，医院要求在各项诊疗和护理活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、性别等二项以上项目核对患者身份，防止医疗安全事故的发生。根据卫生部的相关要求，医院在加强一般病人的医疗安全同时，特别规范和完善了重点科室病人转科、手术病人交接流程，认真落实转科交接登记制度，切实保障病人安全。

2.确定手术安全核查制度。为保障手术病人的安全，建立健全了手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并要求相关科室和工作人员严格执行手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。同时建立

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“手术患者手术部位，识别标示制度”和工作流程，明确标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与规范，对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位规范统一标记。

3.建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。医院根据实际情况确定“危急值”项目，建立健全了“危急值”管理制度和工作流程，将相关文件资料下发到各临床科室，要求相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技

部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”，科室建立了“危急值”登记本，按照规定和流程及时报告，并记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者信息，医师接获“危急值”报告后及时追踪、处置并记录。根据卫生部提出的病人安全目标，为及时发现医疗护理过程中存在的安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全，医院制定了主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程，各科室均能严格执行。

4、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。为保障患者安全，防止在诊疗活动中意外事件的发生，医院制定了患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，并认真组织落实，为进一步加强对压疮患者的管理，准确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者的治疗和护理情况，及时提供诊疗和护理指导，促进全院医疗护理质量的提高，医院还制订了“压疮患者上报制度”、“压疮诊疗及护理规范”，并要求各临床科室严格执行各项制度

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三、强化医疗质量管理，确保医疗服务安全 1.建立健全管理组织，加强医疗服务管理

一是建立医疗质量管理责任体系。医院党委书记为医疗质量管理第一责任人，各科室成立以科主任为负责人的质量管理小组，由科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

二是健全医院质量管理组织。医院设立了医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。各质量管理委员会切实履行职责，进一步建立健全了质量管理指标评价体系，定期召开会议，研究医疗质量管理相关问题，记录质量管

理活动过程;及时反馈信息并采取有效措施解决存在的问题，不断完善各项质量管理，保证质量持续改进，为院领导决策提供支持。

三是质量部门负责全面实施。医疗护理等职能科室负责全面实施医疗质量与安全管理和持续改进方案，建立了医疗质量与安全管理考核标准、办法及质量指标，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理的工作。

四是建立专门的质量管理部门。医疗成立质控科，负责对全院医疗质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制，在业务院长的直接领导下，由医务科全面负责协调工作。

2、加强医疗技术管理，不断提高医疗质量

一是医院能提供与功能和任务相适应的医疗技术服务。医院指定 29

医务科全面负责医疗技术管理工作，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士法》等相关法律、法规要求，依法开展医疗技术服务。结合医院实际，制定了《医疗新技术管理办法》，对开展的医疗技术服务有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程，对新技术、新项目审核有工作记录。医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，医院新开展的医疗技术须经伦理委员会讨论通过。医院提供的医疗技术服务均符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。医院目前未开展器官移植、三类医疗技术。

二是医疗技术管理符合规定。根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定了《医疗技术分级管理制度》、《医疗技术监督评价制度》《医疗技术档案管理制度》等，对医疗技术实行分类管理，临床应用新技术严格执照相关规定进行报批审核。

三是制定并组织实施医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。为进一步规范医疗技术管理，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗质量与医疗安全，

注重做好医疗技术开展过程中的风险评估，医院制定并组织实施了医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，建立健全了保障患者安全措施和风险处置预案。在新技术准入风险管理中，制定了新技术、新项目准入管理制度，对新技术、新项目从立项、论证、审批等管理程序全程进行追踪管理与随访评价。

四是实施高风险技术操作“授权”制。医院对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，制

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定了实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员授权的管理制度和审批程序，编订了需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录，定期对相关技术人员进行技术能力与质量绩效评价，对资格许可授权实施动态管理。有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，没有越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。

3、加强医技科室质量管理，为临床医疗保驾护航

一是加强临床检验质量管理。我院检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。

根据医院规模结合科室的实际以及结合临床科室业务发展的需求，开展检验服务项目，满足临床诊疗需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，我院与常德力源医学检验中心联合开展服务，按要求签署了医院之间的委托服务协议书，有质量保证条款。

开展微生物检验项目对院感控制和合理用药提供充分支持。检验科为临床科室供24小时急诊检验服务，制定了相关的规章制度，检验报告及时、准确、规范，严格审核制度，急诊临检项目在30分钟内发出检验报告，生化、免疫在2小时内发出报告，及时为临床急诊诊疗提供依据。

实验室制定了各种传染病职业暴露后的应急措施和应急预案，在各个工作环节均进行充分的个人防护，完善了职业暴露处置登记及随访工作;实验室有明确的生物安全等级标志，合理安排工作流程以避

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免交叉感染。

成立质量安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量指标，积极开展质量管理工作，检验科指定具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果，HIV初筛实验检验人员及大型生化分析仪操作人员均持证上岗;所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

二是病理质量管理。病理科设置、布局、设备设施符合指南要求，科室人员资质齐全，配备较合理，服务项目能满足临床需要，病理科严格执行院感控制、职业防护、环境安全等管理制度，并按规定开展质量控制活动，落实质量管理与改进措施，为保证病理诊断报告的准确性、及时性和完整性，把好标本源头关，确保标本质量，对标本进行正确处理、取材、严格执行操作规范，及时交付切片，诊断医师镜下仔细阅片，随时进行科内会诊及与临床医师沟通，对科内会诊难以确定诊断的病例，请州人民医院州省肿瘤医院资深病理专家指导阅片，病理报告严格执行审核制度，能及时提供规范的病理诊断报告，交付患者或病房，与临床医师定期召开临床病理讨论会，解释病理检查结果，加强与临床医师的随时沟通，建立了病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度和程序，并遵照执行，按规定开展全面的病理质量管理和改进制度，开展质量控制活动，对病理质量实施全程管理。

三是加强医学影像质量管理。医学影像(放射、CT、超声等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》要求，取得了《放射诊疗许可证》，X线影像、超声检查及CT均能提供24小时急诊(包

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括床边急诊)检查服务，满足临床诊疗需要。科室人员资质齐全，均具备相应的专业技术任职资格，医疗技术人员梯队结构合理，按要求配备了紧急意外抢救药品器材，对相关人员组织了培训和演练，具备紧急抢救能力，建立了与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程;建立健全了各项规章制度和技术操作规范，制度规范上墙，落实岗位职责，开展质量控制，采取多种形式，开展图像质量评价活动，每季召开质量控制会议，定期对影像检查进行质量评价和点评，发现问题及时改进，坚持随访、追踪制度，及时与临床沟通，了解大型影像设备检查阳性符合情况，每月分析记录，一年统计分析一次;定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全，防护性能、符合有关标准和要求，维护记录完整。制定医学影像设备定期检测制度，环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，并遵照实施并记录。

四是加强手术治疗管理。根据国家相关管理制度和工作规范要求，结合我院实际，进一步建立健全了手术治疗管理制度和实施方案，逐一落实到各科室，并组织医务人员认真学习，如手术医师资格分级授权管理制度、手术分级管理制度，手术分级管理定期能力评价与再授权制度，病情评估制度，急诊手术管理制度，非计划再次手术监测制度、患者知情同意相关制度和程序，术后标本的病理学检查与流程等。医务科和质控科等职能科室经常深入手术科室，强化关键性医疗制度的环节管理，督促各项规章制度和操作流程的执行。建立健全了重大手术报告制度，明确了需报告审批的手术目录，规范了各级医师

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的手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关。分析病案质量，重点查看手术病历书写的质量和完整性，包括手术术前讨论，疑难病例讨论，手术安全检查的及时性、书写质量、医嘱执行等，在督查、反馈的基础上追踪更正，使病历质量及各项规章制度落实到工作的每个环节。要求医务人员严格遵守急诊手术管理的相

关制度与流程，建立了急诊手术绿色通道，保障急诊手术能及时安全进行，极大的提高了急诊抢救成功率。严格规范手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机，对1类切口(手术时间?2小时)手术，预防性抗菌药物使用比例必须?30%，执行抗菌药物分级使用原则，定期组织全院各级临床医护人员进行培训，并定期督查，考核结果纳入医院的质量管理和综合绩效目标考核，与科室和个人经济奖惩挂钩，促使医务人员合理、有效的使用抗菌药物，进一步开展临床药学工作，为临床合理用药提供保障。手术科室还成立了质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价，由医务科定期督查对“非计划再次手术”与“手术并发症”严格监测，认真分析原因，不断反馈、改进提高。

五是加强麻醉治疗管理。医院制定了麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行麻醉医师资格分级授权管理，对麻醉医师一年进行一次能力评价和再授权，全院麻醉人员配备合理。制定了麻醉前访视与病情评估制度，术前病情讨论制度以及疑难病例麻醉前讨论制度，根据手术分级和病人情况，并按照相关规定进行术前访视、评估、讨论并制定麻醉计划;严格履行麻醉知情同意书签写与审核制度，制定并严格执行了手术安全核查制度。规范、真实、全面、及时地进行麻

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醉记录，严防差错事故发生。制定了麻醉效果评定规范与标准，每例手术后都坚持进行麻醉效果评定。麻醉科设有麻醉复苏室一间，配备了必备的设施和急救药品，根据科室实际，指定负责本台麻醉的麻醉师和洗手护士进行该患者的复苏管理工作，直至患者出复苏室。制定了麻醉复苏室各种规范及病人转入转出标准和流程，并有相关记录;制定了术后镇痛治疗管理规范和流程、慢性疼痛治疗管理规范和流程及癌症镇痛治疗管理规范及流程，并严格按照要求执行;按照《临床输血技术规范》规范术中用血，因手术量及手术种类不多，我院目前未开展自体血输血技术。麻醉科成立了麻醉质量管理小组，由麻醉科主任担任组长，全面负责麻醉质量

管理工作，定期开展麻醉质量检查并记录，组织有关人员开展对每位麻醉医师的工作质量点评工作，结果与麻醉医师资格授权相结合。

六是加强重症医学科管理。医院按照要求设置了重症医学科，编制床位2张，配备了相应的人员和设备设施，基本符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求，有专人负责设备维护，专业人员基本符合任职资格要求;重症医学科制定了科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理;对重症疑难患者实施多学科联合查房制度;患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

重症医学科制定了医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控

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方案、质量控制指标，并能切实执行。成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

七是加强感染性疾病管理。认真执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，成立传染病防治工作领导小组，设重点传染病防治专家组。设立了传染病和医院感染管理科，配备了相关人员和设施设备，全面负责医院传染病管理工作，制定并完善了传染病各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、传染病疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。设置了感染性疾病科、独立设置了发热门诊和肠道门诊，功能布局及三区划分基本符合要求，人员配备符合国家有关规定。医院严格落实门、急诊预检分诊制度及首诊负责制，首诊医师一旦发现法定的甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病时，电话报告院感科科长、院领导、州及省疾控中心，并在2小时内网络直报，发现乙类及丙类传染病病人时在24小时内上报。根据标准预防原则，采取标

准防护措施,医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。定期对全院职工进行传染病防治法律、法规及相关制度、规范、传染病防治知识和技能的培训以及传染病处置演练。对新进人员进行岗前培训，并考核。开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。根据传染病流行情况开展相关传染病诊疗规范及传染病防治知识培训，如手足口病，甲型H1N1流感、肺结核等。开展对传染病的监测和报告工作。制定了本院的传染病报告制度，设有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按

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照规定进行网络直报。做到无迟报、漏报、错报。

八是加强输血管理及持续改进。医院认真落实，《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，促进临床用血管理工作制度化、规范化，科学合理地做好血液监督管理工作，确保临床用血质量。医院输血科具备为临床提供24小时服务的能力，对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管理，制定并实施输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序;严格掌握临床用血适应症和输血指征，认真做好向患者及家属解释输血的目的和风险，并签署知情同意书，做好血液入库、贮存和发放管理，落实输血相溶性检测的管理制度，积极开展医院内各临床用血科室人员业务培训，普及有关临床用血的法律、法规，规范临床输血的操作程序，确保输血安全。

九是加强医院感染管理。依据《医院感染管理办法》设置了独立的医院感染管理部门，负责医院感染管理工作，人员资质符合任职资格要求，各科室均设有医院感染管理小组，科主任为主要负责人，并签署责任书，切实落实院感防控工作。院感科制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施，按照制度和流程实施定期和不定期的监督和检查并记录，定期召开工作会议，

对院感防控工作进行分析、总结提出改进措施，因措施落实到位，近几年来，医院感染发病率呈下降趋势，三年来无医院感染责任事件发生。在全院范围内开展医院感染防控知识的培训和教育及考核，全院

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医务人员知晓相关内容，院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测，有监测记录与分析报告，重点部门(手术室、ICU、产房、供应室、内镜室等)分区、布局符合院感要求。实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测;对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施;制定主要部位(指下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位)感染的具体预防控制措施并实施。制定了医院感染暴发报告流程与处置预案，目前为止医院没有发生医院感染暴发事件;严格执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动，院感科对全院医务人员开展了手卫生知识与技能的培训并有记录;手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求，洗手方法正确;院科两级对手卫生规范执行情况进行确保手卫生规范落实到位，定期可不定期监督检查。

制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施合格。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，定期召开多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，院感科为牵头部门，各部门分工明确，微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，每半年公布一次常见分离细菌菌株及其药敏情况，建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的

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医院感染病原微生物名称及耐药率。根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如重症医学科、手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等)的消毒与隔离制度，并落实到位。向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合消毒规范;医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;，建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录，医院感染管理组织每季度对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。院感科每季度发布医院感染监测信息，提出改进建议，并按要求上报医院感染监测信息。

医院感染管理工作2009-2011年连续三年获得省、州卫生监督所授予消毒管理先进单位，2012年获湘西州传染病网络直报先进单位，和传染病疫情报告先进个人。

十是加强病历(案)质量管理

1.医院于2009年成立病案科，配备专职人员2名，配置了病案管理软件、电脑及档案密集库等设施、设备，按规定保存病历资料。据统计，我院3个工作日病历归档率大于95%，每位住院患者有姓名索引系统，有唯一识别病案资料的病案号。

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医院设立质控科，制定了病历书写质量的评估机制，管理目标和持续改进措施，定期对病历书写质量进行督查、信息反馈、并及时整改，定期编制质量控制报告，按时下发各临床科室，质控科每年对全院新进临床医务人员专题培训并考核，

同时针对日常质控过程中发现的病历书写质量问题进行点评，使每位医务人员准确掌握中医病历书写规范及实施方案的要点和重点，岗前病历书写培训覆盖率为100%，同时重点加强手术病人、新入院病人、危重病人等重点病人病历书写质量监控。院科两级质量管理组织，职责明确，进一步促进病历质量不断提高，持续改进。

医院实施病案管理系统，采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，病案编码人员资质符合要求，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，建立了出院病案信息的查询系统。

四、 加强药事管理，保障用药安全。一是药品采购供应严格按管理制度与流程执行，有固定的供药渠道，由药剂科统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率?5%。制定了药品效期管理相关制度与处理流程;有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品做到分开放置，并作明确标示。严格执行“特殊管理药品”管理规定,建立健全了相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安

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全设施到位。有存放于急诊科、病房急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

二是严格医院执行《处方管理办法》，认真开展处方点评，努力促进合理用药。医师处方签名或签章式样在药剂科留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整。处方用量和麻

醉、精神等特殊药品开具符合规定。按照《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中、西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

三是按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，合理使用药品。医院设立了抗菌药物管理小组，分管院长任组长，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标;医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。门诊患者抗菌药物使用率?20%，住院患者抗菌药物使用率?60%，?类切口(手术时间?2小时)预防性抗菌药物使用率?30%。医院抗菌药物采购目录向省中医药管理局和州卫生局进行了备案，药学部门按照目录进行采购。

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四是制定了药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序，有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

五、护理管理组织体系健全，提升优质护理服务水平。一是护理管理组织体系健全。护理工作在分管院长直接领导下，实行分管院长护理部主任---护士长二级管理体制，结合《中医医院中医护理工作指南(试行)》的要求，根据医院实际情况，建立健全了独立完善的护理管理体系，制定护理垂直管理工作方案，对各层次护理管理者进行考核，对全院护理人员进行综合管理，实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责。制定了各级护理人员工作评分标准，对护理人员进行考核评分。

二是护理人力资源配备合理。护理部按照卫生部“每名责任护士负责病人数?8人”的相关规定，结合我院实际，依据科室护理人员能力、专业特点，合理配置护

理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。在科室护理人员配置方面，根据住院患者人数、病情轻重程度、护理难度、技术要求、护理人员年龄、学历等情况合理配备各级各类职称的人员，逐步形成一支年龄、学历和职称层次合理的护理人员梯队。为加强护理人员对突发事件处理的应急能力，提高紧急救援的快速反应和协调能力，护理部结合医院情况，制定了护理人力资源调配应急方案，确保迅速有效的处置病人。按照上级主管部门要求，护理部还建立了护理人员储备库，以随时弹性调配，解决

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护理队伍可能出现的人力不足情况，同时制定了保障弹性人力资源调配的实施方案，以确保各项措施落实到位。

三是认真落实分级护理制度。护理部根据分级护理原则，制定了符合医院实际的分级护理制度，并要求护理人员熟练掌握分级护理的内容，护理部和科室护士长对分级护理落实情况进行定期和不定期的检查，护理部每月召开护士长例会，对分级护理落实检查情况进行全面点评、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改措施。

四是全面开展优质护理服务。根据卫生部对开展优质护理服务活动的相关要求，护理部制定了“优质护理服务规划”，并列入医院年度工作计划中，在医院党委的高度重视下，护理部制定了“开展优质护理服务活动实施方案”及一系列保障制度和措施，建立了优质护理服务考评的激励机制，通过开展“星级护士”评比，绩效考核等方式，在全院范围内大力推广优质护理服务。至2012年5月，我院优质护理服务病房覆盖率为100%。为有效推进优质护理服务工作的开展，护理部还制定了“以病人为中心的整体护理工作实施方案”体现护理人员工作中的责任制，加大对护理人员相关知识和技能的培训，要求护理人员结合专科特点掌握相关知识和技能，如专科常见病的辩证施护、中医健康指导和养生保健知识及中医护理技术

等。结合临床患者实际情况实施有针对性的中医特色护理和康复指导。强化危重患者护理管理，强化基本护理技术操作的培训和考核，全面提升护理人员素质，为患者提供有中医药特色的优质护理服务

五是加强手术室及消毒供应室管理。建立健全了手术室各项规章 43

制度、岗位职责及操作常规，并定期进行考核及记录。手术室现有护士10人，手术间3间，手术室护士与手术间之比为3.33:1。我院消毒供应室按照卫生部的相关要求，结合医院实际，建立完善了各项规章制度、工作职责及工作流程，各项质量管理与监测措施落实到位，质量控制过程记录均符合追溯要求。护理部在每月和每季度的护理质量检查中均对特殊护理单元进行了督查评分，并有汇总、评价及改进措施及改进效果观察。

六、加强医院内涵建设，提升医院管理水平。一是坚持依法执业。医院领导高度重视依法执业工作，遵照国家医疗卫生法律法规、规章规范的各项要求，制定了各种准入制度、核心制度、管理制度，严格遵照《医疗机构管理条例》及实施细则、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律、法规进行各项诊疗活动，医院所开展的所有诊疗活动均在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内，对卫生技术人员执业资格进行审核与准入管理，采取多种措施开展自查自纠，有序开展依法执业、医疗质量和医疗安全工作，使依法执业工作有了切实的保障。从医院管理年活动开展以来，我院无任何违规执业、超范围执业、非法执业的现象，未发生任何群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故。

二是加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。 医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化建设领导小组，领导小

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组定期召开信息化建设会议，有负责信息管理的专职机构和专职人员，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。医院目前建立有医院管理信息系统，财务管理制度、病历管理系统和医院网站，医院各信息系统符合国家相关标准和规范，认真地了国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护及安全监管，有记录。

三是加强财务与价格管理，规范医院经济运行。医院建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。制定了成本核算制度、实施方案和流程，成立了经济管理领导小组，领导小组下高经管办，设置了专职成本核算员;实行科室成本核算，严格执行湖南省医疗服务价格，全面落实价格公示制度，提高收费透明度，在医院门诊大厅、住院结算处、医保、农合结算处等醒目位置均设置了电子显示屏，全天滚动播出医疗服务收费价格、药品价格、医保支付项目、医保农合报销政策，并及时更新相关内容;完善医药收费复核制，建立医院内部医药价格监管规范，有价格监管自查记录、收费投诉记录。严格执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策，制定药品及高值耗材采购制度和流程，审批程序规范;主管部门对招标采购进行全程管理。医院制定了预算处理制度，财务科严格按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格

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执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。有预算制度执行情况监管记录及执行情况分析报告。财务科每年在职代会上向职工代表报告财务预算执行情况。

四是加强医学设备部门管理。医院成立设备科，全面负责医学设备管理工作，设备科制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产

处置制度与措施。医院成立了医疗设备管理委员会，管理委员会定期召开会议，对万元以上的设备采购均进行审议。建立了评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料档案，健全重点科室重点设备的保养维修记录;按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备;建立大型设备使用人员持证上岗制度。我院大型设备(CT、X光机、超声诊断仪等)的设备档案齐全、装备许可证和使用人员资质符合要求;制定保障设备的管理制度与规范;设备科对医学设备实行统一的保障管理，建立健全了全院应急调配机制。急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态，建立健全了急救、生命支持类装备监管记录。加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。制定了相关医疗器械事件监测与报告制度与程序，有监管情况与不良事件的分析报告。

五是实行院务公开，积极开展医院社会评价。医院在院务公开工作中，注重加强社会公众监督和医院职工监督，明确向社会、患者及

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医院职工公开的内容、形式和要求，有效保障了职工民主权利，维护了患者利益，满足了社会公众要求。医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督，通过召开职代会、中层干部民主评议等形式监督。制定医院信息公开工作制度与程序，成立了以书记为组长的院务公开领导小组并定期召开会议。按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定将医院的相关信息及时向社会及患者公开。

在医院内部开展院务公开工作，设立院务公开投诉信箱，调动广大职工参与民主管理、民主决策和民主监督的积极性，树立主人翁意识，积极参与院务公开。医

院按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，每年季度开展患者满意度调查，对社会评价活动结果进行分析和反馈，及时提出改进措施。医院面向社会聘请了社会监督员，每年召开座谈会，听取意见建议及时整改。

通过全院职工的共同努力，医院各项工作取得了显著成绩，同时我们也清醒地认识到医院存在的问题和不足。一是亟待培养造就更多具有影响力的专科人才和知名中医药专家;二是提升院内几个重点专科在省内外的学术地位，培育和建立在省内外有明显优势的中医特色专科。三是医院还要加强中医特色服务优势向社会推广的力度。在今后的工作中，我们将以此次三级医院评审为契机，完善医院管理、规范服务行为，加强中医内涵建设，弘扬中医民族医特色优势。全面提

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升中医药服务能力，为广大人民群众提供更好的中医药服务，为促进 中医药事业又好又快发展做出应有的贡献。 48