护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情转变、护理观察、各类护理办法等客观动态的记录。

一、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时刻、生命体征、出入量、病情观察、护理办法及效果、护士签名等）。

二、书写要求：

(1) 每位新入院病人均成立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 准确记录日期和时刻，具体到分钟，一般护理记录日夜间均利用蓝墨水笔书写，签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单第一次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要表现专科个性化、客观、动态、持续性的特点。每一个时刻段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、临盆、转科等，应在同一时刻栏内简述病情、处置通过及效果评价。

(7) 患者同意特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。

(8) 一般护理记录单除第一次、病情转变转单或转科时需小结记录，其他时刻段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理办法和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士按照医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全进程的客观动态记录。

一、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时刻、生命体征、出入量、病情观察、护理办法及效果、护士签名等）。

二、书写要求：

(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。利用规范医学术语，避免利用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够利用外文。

危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3) 准确记录日期和时刻，具体到分钟。生命体征记录，按照医嘱要求准确填写。

(4) 病情观察、护理办法及效果记录。重点记录患者病情客观动态转变、护理办法、效果，如主诉、生命体征转变、皮肤、饮食、排泄、用药反映等异样情形。每时刻段的记录内容，首行均空两格。

(5) 新入、抢救、手术、临盆、转科等患者，在同一时刻段应简述病情或手术情形、通过的处置及效果。

(6) 患者同意特殊检查、医治、用药、手术前后有相应内容记录。

(7) 记录应表现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、医治效果、病情转变与护理办法及护理评价，应记录完整、及时、准确、有持续性。

(8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各类引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；第二天晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类