控烟监督员巡查员工作记录表

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北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第一楼层）

监督日期： 年 月 日 监督员：

项 目 科 室 药房 收费处 输液室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 急救门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 伤科 内儿科 候诊区 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 肠道门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 .

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备注： 北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第二楼层）

监督日期： 年 月 日 监督员：

项 目 科 室 妇科 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 化验室 无 无 无 无 否 否 否 心电图室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 体检中心 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 .

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无 无 无 B超室 无 备注： 无 无 无 无 否 否 否 否 全科诊室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 妇科检查室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第三楼层）

监督日期： 年 月 日 监督员：

项 目 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层.

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科 室 无 康复室 放射科 药库 监控室 中医科 无 无 无 无 无 无 备注： 无 无 无 无 无 无 无 失 否 否 否 否 否 否 否 导 巡查 中医理疗室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 中医宣教室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

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