附件 2
北京市初中学生综合素质评价报告册
一、基本情况和自我介绍
姓
名
性别
（试行）
出生年月 民族
照 片
政治面貌 教育 ID 号
家庭地址
自我陈述（ 400 字以内）
班主任评语
- 1 -
二、实践活动记录表
主题
起止日期
持续时间（小时数）
地点
承担任务与成果
三、体质健康测试数据
《国家学生体质健康标准》登记卡 ( 初中样表）
姓 班
名 级
性 民
别 族
学 学
校 号
出生日期
单项指标
成绩
初一 得分
等级 成绩
初二 得分
初三
等级 成绩 得分 等级
毕业成绩 得分 等级
2 体重指数（ BMI ）（千克 / 米 ）
肺活量 （毫升） 50 米跑 （秒） 坐位体前屈 ( 厘米） 立定跳远 （厘米） 引体向上（男） / 1 分钟仰卧起坐 (女)（次）
1000 米跑（男） / 800 米跑(女)（分· 秒）
标准分 加分指标
引体向上（男） /
1 分钟仰卧起坐 (女)（次）
1000 米跑（男） / 800 米跑(女)（分· 秒）
成绩 附加分 成绩 附加分 成绩 附加分
学年总分 等级评定
体育教师签字 班主任签字 家长签字
学校盖章： 年 月 日
- 3 -
四、学业成绩登记表
北京市初中学生学业考试（考查）成绩登记表
第一学年
会 第 第 第
考 一学一学一学平学年 平学年 平学年 成时 学期 时 学期 时 学期 绩 期 成期 成期 成评第成绩 评第成绩 评第成绩 定 二绩 定 二绩 定 二绩 学学学期 期 期
期中 期末 学期 平时 期中 期末 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 语文 数学 外语 思想
课程
品德 实践活动 课程 历史
实践活动
课程 地理
实践活动
课程 物理
实践活动 化学 生物
期中 期末 学期 平时 期中 期末 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩
期中 期末 学期 平时 期中 期末 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩
第二学年
第三学年
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